La necrosis avascular, es un proceso patológico producido por el déficit de aporte sanguíneo al tejido óseo. También es conocida como osteonecrosis, necrosis aséptica o necrosis ósea isquémica. Es más común en hombres adultos jóvenes (de 20 a 40 años). Rara vez es bilateral y es más frecuente en huesos largos.

En caso de que afecte a la muñeca, será más probable que lo haga en el escafoides y en el semilunar. La necrosis avascular del semilunar también se denomina enfermedad de Kienböck.

Etiología

La etiología de la enfermedad de Kienböck es controvertida. Es probable que puede deberse a la combinación de varios factores predisponentes:

  • Traumática (fracturas y traumatismos )
  • Vibraciones (más frecuente en el ámbito laboral) 
  • Mecánica: cúbito corto o minus y forma anatómica del semilunar.
  • Vascular: el hueso semilunar tiene un aporte sanguíneo precario.
  • No traumática: consumo excesivo de alcohol y tabaco, uso crónico de corticoides.
  • Hereditaria: Algunos estudios consideran la importancia del factor genético. 

Clínica

-El síntoma principal es el dolor en la zona media de la muñeca. 

-En el examen físico, aparte de la tumefacción dolorosa a la palpación en la región dorsal de la muñeca, casi siempre estará disminuido el rango de movilidad, con pérdida de la flexión y, sobre todo, de la extensión. También habrá disminución de la fuerza de agarre.

Diagnóstico

Tras valorar la sintomatología y realizar la exploración, es necesario realizar  pruebas de imagen. 

Radiología simple: se pueden observar cambios en la densidad ósea y las variantes morfológicas del semilunar.

Resonancia magnética: es muy útil porque nos permite hacer el diagnóstico precoz de la enfermedad de Kienbock.

TAC: nos permite valorar la estructura ósea y el estadio evolutivo con mayor precisión.

Clasificación de la Enfermedad de Kienbock

La clasificación más utilizada es la de Lichtman, con cuatro estadios clínico-radiológicos:

Estadio 1: RXs normales, cambios de intensidad de la señal en la RM. 

Estadio 2: Esclerosis del semilunar en las RXs radiografías; puede haber líneas de fractura.

Estadio 3: Fragmentación y ensanchamiento del semilunar. Se distinguen dos subtipos:

             3A:  Sin colapso del carpo con alineación y altura normales del carpo.

             3B:  Colapso del carpo y rotación del escafoides, migración proximal del hueso grande y pérdida de la altura del carpo.

Estadio 4: Colapso semilunar junto con degeneración  artrósica radiocarpiana o mediocarpiana.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es conseguir una muñeca indolora y funcional, por lo que es importante controlar el colapso carpiano. Una vez determinado el diagnóstico de  necrosis avascular, derivaremos el paciente a Traumatólogo/ Hospital de referencia para que se valoren las opciones de tratamiento, que dependerán de la gravedad y el estadio de la patología:   

Tratamiento conservador: solo en etapas iniciales. Aplicación de ortesis rígida en posición funcional y aines.

Tratamiento quirúrgico: dependerá de la situación específica de cada paciente (del estadio radiológico y de la demanda funcional de la muñeca). 

En los estadios 1, 2I, 3A se realizan medidas de descompresión y revascularización.

En el 3B técnicas de descompresión o paliativas. En el 4 solo medidas paliativas.

Bibliografía

  • Sociedad española Cirugia de la mano. Monografía. Kiemböck. Carlos Irisarri y Sergio Pombo. Edición 8-6-2020

  • Manuales Merck; Enfermedad de Kienböck. Por David R. Steinberg , MD, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania. Revisión abril 2022.

  • Serme, RM de la muñeca y de la mano. Roberto Garcia-Valtuille. Instituto Radiológico Cántabro. Capítulo 4,  Mayo 2016, pág 74 y 75.

  • Patología de Muñeca y Mano en el Ámbito Laboral. Revista medico juridica.com/blog/2022/01/22.

  • Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos. Afectación osteoarticular por vibraciones mano-brazo, 2012. DDC-TME-03

Autor: Dirección de Asistencia Sanitaria de Asepeyo

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