Introducción

El concepto de anestesia ambulatoria y cirugía ha sufrido una gran evolución desde sus inicios hace 40 años hasta la actualidad en que hasta un 60-70% de las cirugías electivas se realizan de manera ambulatoria en algunos centros hospitalarios1. La cirugía ambulatoria permite un retorno temprano al estado fisiológico preoperatorio, menos complicaciones, menor afección física y mental y un regreso más rápido a las actividades normales, además de disminuir los costos hospitalarios desde un 25% hasta un 75%2. Sin embargo, no significa que esté libre de complicaciones.

Si bien la mortalidad es muy baja en cirugía ambulatoria, se ha observado que un alto porcentaje de los pacientes reportan alguna complicación menor posterior al alta, entre las cuales destacan dolor, ronquera, mareo, cefalea, fiebre, náusea y vómito. En un estudio de más de 15.000 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria el dolor postoperatorio fue causa de reingreso y de estos un 60% era pacientes de traumatología3.

Con el paso del tiempo se han incrementado el tipo de cirugías que se realizan de manera ambulatoria. Además, el número de procedimientos susceptibles de ser realizados por vía artroscópica ha experimentado un importante auge en los últimos años. Estos avances han permitido introducir un mayor número de cirugías realizadas en la articulación del hombro con métodos artroscópicos, abiertos o combinados en los programas de cirugía ambulatoria.

Una anestesia moderna y exitosa, debe ser flexible y amoldarse a los constantes cambios y adelantos, debe brindar excelentes condiciones quirúrgicas, reducir la morbilidad, los costos y el dolor postoperatorios sin complicaciones inmediatas o alejadas. No existe una técnica anestésica única, debemos considerar cada caso en particular, el tipo de cirugía, el material con que se cuenta, la preferencia del paciente, la experiencia y habilidad del anestesiólogo y el cirujano.

En la cirugía del hombro la persistencia de las técnicas anestésicas generales responde a varios factores: la posición del paciente, la proximidad del campo quirúrgico con la cabeza del paciente, las preferencias del cirujano y del anestesiólogo, sin olvidar la falta de experiencia de los anestesiólogos en técnicas anestésicas regionales4.

La anestesia regional se ajusta a las necesidades quirúrgicas, proporciona una mejor analgesia postoperatoria disminuyendo el consumo de opioides y los efectos secundarios derivados de su utilización, menor tiempo en la unidad de cirugía ambulatoria, disminución de la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y una mayor satisfacción de los pacientes. Por estas razones el bloqueo plexo braquial a nivel interescalénico asociado a sedación o anestesia general es la técnica de elección para la cirugía ambulatoria de hombro5.

Evaluación postoperatoria

Es fundamental en la programación de una cirugía de hombro en régimen ambulatorio la consulta de anestesia y la evaluación del paciente. La mayoría de los pacientes manifiestan temor a los pinchazos en el cuello y expresan el deseo de no escuchar ni sentir nada en quirófano. Todos estos temores se salvan con la entrevista y con una sedación intraoperatoria adecuada. Ningún paciente debe ser forzado a recibir una técnica anestésica con la que no esté de acuerdo.

La población de pacientes programados para cirugía de hombro se divide generalmente en dos grupos. Jóvenes sanos y deportistas con inestabilidad de hombro y mayores de 50 años programados para descompresiones subacromiales o rupturas del manguito rotador. Es común que estos últimos pacientes presenten un mayor número de antecedentes personales y/o patología asociada. Debemos filtrar bien los criterios de admisión de los pacientes en régimen ambulatorio para cirugía de hombro, sobre todo con aquellos que presenten una patología pulmonar sintomática, dado que el bloqueo del nervio frénico la puede reagudizar.

Anatomía e inervación del hombro

Inervación

El plexo braquial (PB) está formado por la unión de las ramas anteriores de los nervios espinales o raíces de C5,C6,C7,C8 y T1, con aportaciones variables de C4 y T2. Sigue un trayecto oblicuo en dirección caudal y lateral, hacia la primera costilla y el brazo. Tras su salida se organiza en troncos: superior de C5 y C6, medio de C7 e inferior de C8 y T1. De estos troncos, bajo la clavícula, se separan unas divisiones anteriores y otras posteriores. De estas se forman en la zona infraclavicular los fascículos o cordones, que reciben sus nombres en función de su relación con la arteria axilar. Se forman: el fascículo posterior situado tras la arteria axilar; el fascículo lateral formado por las divisiones anteriores de los troncos superior y medio; y el fascículo medial formado por la división anterior del tronco inferior 6.

Plexo braquial

Figura 1: Plexo braquial

Ramas colaterales del PB de origen supraclavicular son:

  • Nervio dorsal de la escápula, sale de la raíz C5
  • Nervio spraescapular, sale del tronco superior o directamente de C5
  • Nervio torácico largo, sale de C5, C6 y C7
  • Nervio para el músculo subclavio, sale del tronco superior
  • Nervio para los músculos escalenos, de C5, C6, C7 y C8

El PB da inervación sensitiva y motora para la extremidad superior. El hombro recibe inervación del plexo cervical superficial con el nervio supraclavicular, rama de C3 y C4; y del plexo braquial: nervio supraescapular, nervio axilar, nervio radial y nervio subescapular. Además los nervios pectorales inervan la musculatura pectoral; el nervio torácico largo inerva el músculo serrato anterior; el nervio tóracodorsal inerva el músculo dorsal ancho y el nervio supraescapular los músculos supraespinoso e infraespinoso.

Anatomía topográfica

Esta región, también llamada triángulo posterior del cuello, se limita anteriormente por el borde posterior del esternocleidomastoideo; en la cara posterior el borde anterior del trapecio e inferior la clavícula. Desde fuera hacia dentro se encuentra la piel y tejido celular subcutáneo y ramas del plexo cervical superficial. Por debajo la aponeurosis cervical superficial, que cubre el esternocleidomastoideo y el trapecio. Más interna se sitúa la aponeurosis cervical media que cubre el músculo omohioideo y vena yugular externa. Más profunda se encuentra la aponeurosis cervical profunda, continuación de la fascia prevertebral, sobre los músculos escaleno anterior, medio y posterior, entre los dos primeros se sitúa el PB, en su parte inferior la arteria subclavia y sus ramos: arteria vertebral; ramas del tronco tirocervical como la arteria cervical transversa y supraescapular; y la arteria cervical profunda que es rama del tronco costocervical7,8.

El músculo escaleno anterior se origina en las apófisis transversas de C3 a C6, el escaleno medio en las de C2 a C7 y el posterior de C4 a C6. El escaleno anterior y medio se insertan en la primera costilla y el posterior en la segunda costilla 6.

Plexo braquial y algunas de sus relaciones anatómicas

Figura 2: Plexo braquial y algunas de sus relaciones anatómicas

Métodos de localización del plexo braquial

En anestesia ambulatoria es donde debemos incorporar y aprender todas aquellas técnicas anestésicas que han demostrado mayor eficacia y efectividad para conseguir una anestesia exitosa. La reciente revisión que compara los diferentes métodos de localización del plexo braquial establece grados de recomendación IA para la ecografía frente al resto de otras técnicas9. Por eso consideramos que la localización del plexo braquial a nivel interescalénico con ecografía es el método de elección, el que debemos emplear y aprender. No debemos olvidar las reglas básicas que aplicamos a toda técnica de anestesia regional como son el conocimiento anatómico, un adiestramiento y aprendizaje previo, realizar una técnica cuidadosa con inyección lenta del anestésico local y periódica aspiración manteniendo en todo momento el contacto verbal con el paciente10.

Anestesia del plexo braquial interescalénico guiado con ecografía

Reconocimiento anatómico con ultrasonidos

Utilizando una sonda lineal de alta frecuencia 10-15 MHz iniciaremos el examen con la cabeza rotada 30-45º al lado contrario, situando la sonda en posición transversal respecto al eje largo del cuello, bien desde la línea media cervical a la altura de C6 identificando tiroides, moviendo en dirección lateral la sonda para llegar a ver arteria carótida, vena yugular, nervio vago y músculos escalenos y entre ambos el plexo11 ; o bien iniciaremos el examen en fosa supraclavicular, donde la presencia de la arteria subclavia puede hacer más sencilla la localización del plexo, y seguiremos este en sentido ascendente hasta la altura de bloqueo que deseemos 12,13. El reconocimiento de la zona implica como describen Marhofer y Chan 14 tres movimientos básicos del transductor hasta obtener la mejor imagen posible: “the ART of scanning”, incluye “A alignment” o movimiento de deslizamiento longitudinal sobre el eje largo de los nervios, “R rotation” o movimientos de rotación del transductor en sentido o contra las agujas del reloj y “T tilting” o movimientos de angulación.

Figura 3

Figura 3: Colocación de la sonda en posición transversal en surco interescalénico, marcado con puntos este y con línea continua la clavícula

Visualizamos el plexo interescalénico colocando el transductor en posición transversal, para intentar obtener una sección lo más perpendicular posible a este; como nódulos hipoecoicos, rodeados por un anillo más hiperecogénico, de número variable y agrupado de diferente forma según la altura de corte. A nivel interescalénico alto, el escaleno anterior es pequeño y va aumentando de tamaño a medida que descendemos. A la altura supraclavicular se observa un conjunto de nódulos hipoecoicos normalmente en zona posterosuperior a la arteria subclavia 15,16,17. Perlas describe una distancia media de los nervios a la piel a nivel interescalénico de 0,9+/-0,2 cm y a nivel supraclavicular de 0,9+/-0,3 cm 18. En ocasiones se puede encontrar C5 anterior al escaleno anterior y en el interior del escaleno anterior. Si observamos imágenes neurales en el interior del escaleno medio, estos suelen ser los nervios torácico largo y dorsal de la escápula. A veces es posible seguir el trayecto del nervio supraescapular desde C5 o tronco superior, en sentido posterior.

Figura 4

Figura 4: Plexo braquial a nivel interescalénico señalado con flecha (E.ANT: Músculo escaleno anterior, E:MEDIO: músculo escaleno medio)

Figura 5

Figura 5: Plexo braquial a nivel supraclavicular señalado con flecha (AS: arteria subclavia, EA: músculo escaleno anterior, EM: músculo escaleno medio)

Es relativamente sencillo identificar arteria carótida y vena yugular interna, así como arteria y vena subclavias sobre la primera costilla. En la zona interescalénica baja o en la fosa supraclavicular podemos encontrar las arterias supraescapular y cervical transversa. A la altura de C7 y anteriores a las raíces del plexo en profundidad, puede apreciarse la arteria y vena vertebrales (Figura 4). A partir de la identificación de la apófisis transversa de C7 (no tiene tubérculo anterior) podemos ir ascendiendo la sonda y visualizar el resto de la raíces sobre su apófisis transversa correspondiente.

Técnica de bloqueo con ultrasonidos

Este bloqueo es considerado de nivel básico dado la superficialidad de las estructuras. Colocaremos el paciente en decúbito supino, con la cabeza girada unos 30º en sentido contrario. Elegiremos una sonda lineal de tamaño apropiado para el cuello, de alta frecuencia 10-15 MHz, inicialmente con una profundidad de penetración de unos 3 cm. Se realizará el reconocimiento de la zona previamente descrito. Aplicaremos una solución antiséptica en la piel; se introducirán el cable y la sonda en una funda plástica estéril y cubriendo el transductor colocaremos un apósito adhesivo transparente (TegadermTM 3M) perfectamente adherido a este. Se empleará gel ecográfico estéril.

Nosotros situamos el transductor en posición transversal y realizamos preferentemente un “abordaje en plano”, introduciendo la aguja 22G de 5 cm desde la parte posterior del transductor previa infiltración de la piel (Figura 6). Avanzamos la aguja en el eje largo del transductor, de forma que se visualice trayecto y punta de esta. Este tipo de acceso es más difícil de realizar dado que hay que mantener un alineamiento preciso entre los US, la aguja y los nervios .Una vez en la proximidad de los nervios se puede comprobar cómo las estructuras neurales son móviles al aproximar la aguja. El depósito y observación de la distribución de una dosis test de 1 ml de suero salino, descrito como técnica de seguridad en la realización de bloqueos interescalénicos altos en cirugía carotídea, es una práctica muy útil para evitar inyecciones intravasculares o subaracnoideas 20.

Imagen 6

Figura 6: Colocación transversal del transductor en bloqueo interescalénico y acceso posterior de la aguja “en plano”

El AL se ve como una colección de fluido hipoecoico que se debe situar alrededor de las raíces y/o troncos (Figura 7). A veces se observa que este queda depositado cerca de los nervios pero sin pasar la fascia que rodea los músculos escalenos, las recolocaciones que podemos hacer evitarán el depósito erróneo y mejorarán la distribución del AL. Debemos escanear proximal y distal al nivel de bloqueo para asegurar el depósito de AL. Los nervios se visualizan mejor con aumento de su parte exterior hiperecogénica y más claramente individualizados con el AL. La distribución ideal en forma redondeada alrededor de los nervios o “en donut” no es siempre visible. En general con 10 a 15 ml de AL de larga duración ( Levobupivacaina 0,5% o Ropivacaina 0,2% ) es suficiente para lograr el bloqueo y una analgesia duradera.

Imagen 7

Figura 7: Depósito de AL alrededor del plexo braquial

Es importante no administrar el AL en la zona donde emergen las raíces del foramen neural, para evitar el riesgo de anestesia espinal o epidural accidental.

Se puede realizar también un abordaje “fuera de plano”. Situamos la sonda en transversal sobre el plexo centrando la imagen a bloquear en la pantalla, accedemos con la aguja desde el punto medio del transductor (Figura 8). Observaremos la punta de la aguja y/o cómo se deforman los tejidos a medida que hacemos pequeños avances hasta llegar al plexo; también puede ser útil la administración de una pequeña cantidad de AL para visualizar mejor la punta de la aguja: “técnica de hidrolocalización”. Nosotros empleamos este tipo de acceso para la colocación de catéteres, dado que es más sencillo la introducción de estos.

Imagen 8

Figura 8: Colocación de la sonda en posición transversal y acceso de la aguja “fuera de plano”

En el caso de la colocación de catéteres, es útil la distensión inicial con una pequeña cantidad de anestésico local para facilitar la entrada de éste. Se suele dejar unos 3 cm introducidos, no siendo fácil visualizar el catéter, aunque la punta se puede ver como una imagen redonda hiperecogénica más visible con el depósito de AL. Podemos completar el bloqueo de la articulación del hombro realizando una infiltración subcutánea por encima del esternocleidomastoideo que nos asegura el bloqueo de las ramas del plexo cervical superficial de C3 y C4. El bloqueo a nivel de C5-C6 va a asegurar la anestesia de los nervios del plexo braquial: nervio supraescapular, nervio axilar, nervio radial y nervio subescapular.

Evaluacion intra y postoperatoria

Una vez que hemos realizado el bloqueo interescalénico con un porcentaje del éxito del 100% con las técnicas descritas debemos garantizar buenas condiciones quirúrgicas (relajación muscular, minimizar el sangrado del campo) y proporcionar confort al paciente.

La elección del tipo de postura y posición del intraoperatorio (sentado o en decúbito lateral) debe ser evaluado junto al enfermo para descubrir zonas de decúbito molestas o mala colocación de soportes laterales, braceros, almohadas, monitorización cardiovascular y soporte de oxigeno (gafas nasales o mascarilla) 21. Tras comprobar que no existe ningún elemento que puede aumentar el grado de disconfort del paciente, asociamos una sedación mediante midazolan en bolos o bien TCI de propofol o reminfentanilo. No obstante si el procedimiento quirúrgico se estima que va a durar más de 90 minutos es posible que la técnica combinada anestesia general y regional sea la elección más acertada.

El control del dolor intraoperatorio con una eficaz anestesia regional, unido a una buena ansiolisis es suficiente para mantener unas cifras tensionales adecuadas. Algunos cirujanos prefieren añadir un vasoconstrictor (epinefrina 0,3mcrg/ml) al suero de lavado, infiltrar los portales con una solución salina de adrenalina al 1/200.000 y en casos puntuales aumentar la sedación y/o asociar fármacos hipotensores para una óptima visión de la imagen artroscopica22. Esta última alternativa puede que no sean bien tolerada por el paciente despierto por lo que debemos intentar previamente que el cirujano mejoré la hemostasia intraoperatoria y ajuste los niveles de presión de lavado23.

El bloqueo interescalénico puede asociarse a algunos efectos secundarios que pueden retrasar el alta del paciente (parálisis de cuerda vocal 10-17%, síndrome de Horner 50%, parálisis diafragmática 100%) 24,25. Gracias al uso de la ecografía y la posibilidad de emplear menos volumen el porcentaje de estos efectos secundarios ha disminuido 9. En otros casos la presión excesiva de la bomba de irrigación y la ruptura capsular produce la disección de los tejidos con el agua de irrigación que en algunos caso extremos pueden comprometer la vía aérea pero que lo que más va a contribuir es a aumentar el dolor postoperatorio si afecta a zonas no anestesiadas del cuello, axila y pectoral26.

El reto postoperatorio del control del dolor es fundamental en la cirugía ambulatoria del hombro. El abordaje multimodal y preventivo implica el diseño de una estrategia analgésica eficaz27. La incorporación de anestésicos locales más seguros y de larga duración (ropivacaina y levobupivacaina), sumado a la infiltración de las incisiones quirúrgicas, uso de AINE, opioides menores, benzodiacepinas para la primera noche, hielo local y posición semisentada lograrán un posoperatorio confortable y sin dolor en la mayoría de los pacientes 28. En caso de cirugías más agresivas, no artroscopicas o con gran riesgo de dolor postoperatorio debemos colocar un catéter para infusión continua preferentemente a nivel interescalénico pero en su defecto intraarticular o incisional 29,30.

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Fuente:Asepeyo Portal Sanitario

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