La sindesmosis tibiofibular, es una articulación de tipo fibroso, donde ambos huesos, tibia y peroné están unidos por una lámina de tejido fibroso. Carece de cartílago articular, a excepción de su parte más distal.  Es una articulación muy estable, pero no rígida, tiene que existir cierto movimiento en la sindesmosis para permitir que el astrágalo se mueva dentro de la mortaja tibioperonea. Su movimiento está relacionado con la posición del tobillo. Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el peroné realiza un movimiento de traslación  (ascenso) y rotación interna, mientras que en flexión plantar, el peroné realizará un ligero descenso y rotación externa, permite acomodar la asimetría del astrágalo manteniendo la congruencia articular. El extremo distal de la tibia y el peroné están unidos entre sí por un potente complejo ligamentoso formado por 3 ligamentos: 

  • LTFIA: ligamento tibiofibular inferior anterior
  • LTFIP : ligamento tibiofibular inferior posterior 
  • LTFIO: ligamento tibiofibular  interóseo

La sindesmosis, es una estructura anatómica compleja, juega un papel fundamental en la estabilidad del tobillo, y la transmisión de cargas a través del tobillo. Se considera que el LTFIA contribuye en un 35% a la estabilidad sindesmótica, el LTFIP en el 42% y el LTIFIO en el 22%, por lo que el diagnóstico de su lesión tras una entorsis o una fractura de tobillo es esencial para un tratamiento adecuado. Se estima que las lesiones de la sindesmosis ocurren en el 18-20% de los esguinces de tobillo y en más del 15-23% de las fracturas del tobillo. Pueden pasar desapercibidas y conllevan una recuperación más prolongada. En lesiones que pasan desapercibidas, son frecuentes el dolor crónico, la sensación de inestabilidad, esguinces de repetición y la presencia de osificaciones heterotópicas. En conclusión, debemos recalcar que es de suma importancia reconocer las lesiones sindesmales para establecer el tratamiento adecuado. 

Etiología

El mecanismo de lesión más frecuente  de la sindesmosis es el producido durante la carga axial con rotación externa, especialmente con el tobillo en dorsiflexión.  Las lesiones de la sindesmosis a menudo se asocian a fracturas de tobillo. Sin embargo, pueden producirse lesiones aisladas ligamentosas por traumatismos de impacto y torsión externa del tobillo, sobre todo en relación con actividades deportivas, lo que ha recibido el nombre de “esguince alto de tobillo” o high ankle sprain.

Las lesiones de la sindesmosis  pueden asociarse con mayor frecuencia  a la fracturas por pronación – rotación externa (tipo C de Weber, suprasindesmales), supinación – rotación externa (tipo B de Weber, transindesmales). Una de las clasificaciones  más utilizadas para valorar la gravedad de la lesión sindesmal es The West Point Ankle Sprain Grade System, que establece 3 grados de inestabilidad tibiofibular basándose en hallazgos clínicos y de la  radiografía simple.

Lesión  Clínica  Estabilidad  Radiografía   (AP y mortaja)
 Grado 1  LTFAI  – Edema y equimosis local – Toelera carga  – No inestabilidad  – No diástasis
 Grado 2  LTFAI + LIO (parcial)  – Edema y equimiosis moderada – Cojera  – Inestabilidad en RE – Squeeze test positivo  – No diástasis
 Grado 3  LTFAI + LIO + LTFPI  – Tumefacción importante –  No tolera carga  – Inestabilidad franca de tobillo  – Diástasis

 

Clínica

El síntoma fundamental es el dolor sobre los ligamentos tibiofibulares anteroinferior (LTFAI) y posteroinferior (LTFPI), entre la tibia y el peroné. En fases agudas, puede existir tumefacción localizada en la sindesmosis, aunque la sintomatología  dependerá  de la intensidad del traumatismo y de la presencia o no de fracturas. En la exploración, si es posible, se debe valorar la aparición del dolor durante la dorsiflexión del tobillo, la carga o el despegue. Disponemos de  pruebas específicas con el objetivo de reproducir los síntomas aplicando estrés en la sindesmosis para valorar la estabilidad de la misma. Las más utilizadas son:

  1. Prueba de compresión (squeeze test): consiste en realizar compresión en la tibia y el peroné en la pierna proximalmente. Se considera positiva cuando esto causa dolor en el tobillo.
  2. Prueba de rotación externa forzada: con el paciente sentado, consiste en realizar rotación externa del pie con el tobillo en dorsiflexión. Si esta maniobra genera dolor, el test se considera positivo.
  3. Prueba dorsiflexión-compresión: con el paciente en carga, el tobillo se coloca en dorsiflexión y se aplica fuerza en ambos maléolos.  Si la maniobra genera dolor, se considera  positiva.
  4. Prueba de Cotton: se aplica fuerza lateral y medial al astrágalo con el tobillo en posición neutra. Se valora como positiva si existe mayor traslación respecto al tobillo contralateral.
  5. Prueba de traslación del peroné: similar a la anterior. El peroné se traslada hacia anterior y posterior, y será positiva si el desplazamiento es mayor que en el tobillo contralateral.
  6. Prueba de estabilización: si la colocación de un vendaje ligeramente superior al tobillo mejora el dolor al realizar actividades, se considera positiva.

Según la European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy-Ankle and Foot Associates (ESSKA-AFAS), los test clínicos recomendados son:

  1. Dolor a la palpación sobre los ligamentos tibiofibulares anteroinferior (LTFAI) y posteroinferior (LTFPI). Cuanto más proximal es el dolor, mayor es la extensión de la lesión.
  2. Test de “traslación peronea”
  3. Test de Cotton

La prueba de rotación externa forzada tiene la menor tasa de falsos positivos. La prueba de compresión se ha considerado útil como parámetro pronóstico, ya que existe una relación estadísticamente significativa entre la positividad del test y un mayor tiempo de recuperación.

Diagnóstico

Se basa en la exploración, en la aplicación de las pruebas  específicas y en  la realización de pruebas de imagen.

Radiografía simple

Es la prueba inicial tanto para evaluar lesiones de la sindesmosis como para detectar posibles fracturas del tobillo en urgencias. Debe incluir proyección anteroposterior (AP), lateral y de mortaja.  Incluir Rx AP y perfil de toda la pierna para valorar el peroné a nivel proximal. En los casos de lesiones aisladas de la sindesmosis, cuando  se haya descartado fractura, es mucho más útil realizar RX en carga. A la hora de estudiar la sindemosis se recomienda realizar estudio RX de ambos tobillos, para poder comparar con el lado sano. Harper y Keller establecieron los criterios radiográficos de una sindesmosis estable:

  1. Espacio claro tibiofibular (ECTF): distancia horizontal entre el borde lateral del maléolo posterior y el borde medial del peroné, debería ser  menor de 6 mm, tanto en la proyección AP como en la de mortaja.
  2. Solapamiento tibiofibular (STF): distancia entre el borde medial del peroné y el borde lateral del tubérculo tibial anterior, debería ser  mayor de 6 mm, un 42% del ancho del peroné en la proyección AP o mayor de 1 mm en la proyección de mortaja. Las medidas son tomadas a 1 cm proximal del espacio articular del tobillo.
  3. Espacio claro medial (ECM) ha sido otro parámetro habitualmente usado. Es la distancia entre el aspecto lateral del maléolo medial y el borde medial del astrágalo, debe ser  menor de 4 mm

TAC

La evaluación  con  TC es más sensible y específica que la radiografía en la detección de malas reducciones y en las lesiones asociadas a fracturas de tobillo. En el caso de comprobación de la reducción, se aconseja pedir un TC bilateral de tobillo, especificando que el objeto de estudio es la sindesmosis.

RMN

La resonancia magnética es la prueba con mayor precisión diagnóstica, aunque no permite el estudio dinámico. Permite una evaluación directa de la sindesmosis, logrando una sensibilidad superior al 91% y una especificidad del 100%. Aún así, solo se solicita en los casos de lesión aislada de la sindesmosis, cuando esta es una lesión crónica o  bien cuando se sospeche una lesión aislada aguda y no se haya podido confirmar solo con la exploración física y la RX. Ecografía Es una prueba de imagen que permite una valoración dinámica de la sindesmosis. Permite valorar el ensanchamiento del ECTF cuando aplicamos rotación externa. En espera de más estudios, podría convertirse en la prueba de elección en un futuro próximo para el diagnóstico de la inestabilidad sindesmal.

Artroscopia

Si las pruebas de imagen no nos pueden proporcionar un diagnóstico concluyente, se puede usar la artroscopia de tobillo para visualizar directamente la sindesmosis y el cartílago articular. También sirve de soporte para el tratamiento quirúrgico cuando este esté indicado. Las lesiones agudas se subdividen en:

  • Estables: lesión del ligamento tibiofibular anteroinferior (LTFAI), con o sin ligamento interóseo (LIO), y con un ligamento deltoideo intacto, además de ausencia de inestabilidad subjetiva.
  • Inestables: incluyen lesiones del ligamento deltoideo.

A su vez, las inestables, se pueden dividir en latentes y francas.

  • En las inestables latentes existe compromiso del LTFAI con o sin lesión del LIO y lesión del deltoideo (son lesiones que se ponen de manifiesto mediante radiografías en estrés y son visibles en  RM y con artroscopia).
  • En las  inestables francas existe lesión de los 4 ligamentos mayores y del ligamento deltoideo (pueden ser diagnosticadas con radiografía estándar anteroposterior y de mortaja).

Las lesiones subagudas pueden ser divididas en reparables o no, dependiendo de la presencia o ausencia de remanente adecuado del LTFAI. Las lesiones crónicas pueden ser además subdivididas en función de la asociación o no con cambios osteoartríticos degenerativos del tobillo.

Tratamiento

Tratamiento conservador

Está indicado en las lesiones  de la sindesmosis estables, en aquellas con integridad del complejo ligamentoso medial. Se basa  en la descarga articular completa durante un periodo de 3 semanas, seguido de 3 semanas de carga protegida con bota de tipo Walker e inicio de la rehabilitación progresiva con ejercicios de propiocepción. El tratamiento conservador, no obstante, no está exento de complicaciones. Encontramos tasas de hasta el 68%, entre las cuales las más frecuentes son: rigidez, dolor y cojera con el ejercicio, hinchazón, esguinces de repetición, osificación heterotópica e inestabilidad.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado ante una lesión inestable de la sindesmosis. El fundamento de la cirugía es reducir y estabilizar las estructuras en su correcta posición para lograr una adecuada cicatrización de los ligamentos y prevenir cambios degenerativos secundarios precoces. Se ha comprobado que una mala reducción de solo 1,5  mm puede ocasionar un mal resultado clínico. La artroscopia suele usarse tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las lesiones sindesmales, sobretodo en las aisladas. Se han descrito múltiples métodos de fijación de la sindesmosis que incluyen:

  • Fijación estática con tornillos
  • Fijación dinámica
  • Plastias de reconstrucción
  • Artrodesis de la sindesmosis

Secuelas

Las secuelas de las lesiones de las sindesmosis son similares a las de cualquier lesión articular:

  • Dolor crónico
  • Inestabilidad
  • Osificaciones heterotópicas
  • Artrosis precoz

Bibliografía

  • Actualización en el tratamiento de lesiones de la sindesmosis . Controversias en la estabilización de la sindesmosis . Síntesis con tornillos. ¿Cuántas corticales? ¿Retirar o no? A. Arias Baile, A. Dalmau Coll. Mon Act Soc Esp Med Cir Pie Tobillo. 2019;11
  • Cirugía de tobillo y pie. Tratamiento para las lesiones de la sindesmosis. Dr. M. Ballester, 2018
  • Fractura de Maisonneuve. Diagnóstico, tratamiento y resultados. Santiago Solsona Espín, Antonio Dalmau Coll, F. Granell Escobar, R. Bausà Peris. Rev. Pie Tobillo. 2006;20(1):30-9.
  • Fracturas de Tobillo. Fijación Externa en el Pie. Roger L, Dalmau A, Abellán C. En Viladot A, Viladot R: 20 Lecciones sobre Patología del Pie (Cap. 17). Ed. Mayo, Barcelona 2009
  • Fracturas de tobillo. Granell F, Dalmau A, XXV Lecciones sobre Patología del Pie, en edición
  • Lesiones de la sindesmosis- Carlos Villas Tomé. Cirugía Ortopédica, Traumatología y Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra, Pamplona, pág 17-22
  • Monografías de Actualización de la SEMCPT. Sociedad Española de Medicina del Pie y Tobillo. 2019. Núm 11. Pag. 5-71
Autora: Dra. Ainhoa Arias. Médico Adjunto del Hospital de Sant Cugat, Unidad de Pie y Tobillo.
Última modificación:9 octubre, 2020