Síndrome dolor regional complejo (SDRC)

Se reúne bajo a esta nomenclatura de SDRC a una serie de procesos dolorosos, habitualmente en miembros superiores e inferiores (manos y pies), que suelen desencadenarse tras un traumatismo y, casi siempre, durante su tratamiento relacionados con la inmovilización de la extremidad. Además, suelen estar acompañados de alteraciones sensitivas, cambios cutáneos y de temperatura de la piel, cambios circulatorios locales y edema. Todo ello puede producir un retraso en la recuperación funcional del paciente.

Clasificación del SDRC:

• El SDRC tipo I. Representa el 90% de los casos. Se define como un síndrome doloroso desencadenado después de un daño como consecuencia de un mecanismo lesional de proporción variable y sin que haya una lesión nerviosa evidente. Se asocia a la aparición de dolor espontáneo junto con alodinia/hiperalgesia, siendo este desproporcional al evento desencadenante. Se acompaña de la sintomatología ya descrita. Se correspondería al antiguo término «distrofia simpática refleja».
• El SDRC tipo II. Tiene las mismas características que el tipo I, pero se acompaña de una lesión nerviosa total o parcial. Se corresponde con lo que llamamos «causalgia».

Factores de riesgo y desencadenantes:

Clínica

Se manifiesta por dolor continuo incluso en reposo, que puede estar localizado en el sitio de la lesión, o en el área afectada por el nervio lesionado, y  puede involucrar a toda la extremidad. También podemos encontrar otros síntomas:
– Alodinia /hiperalgesia
– Cambios de temperatura y color
– Hiperhidrosis
– Inflamación y cambios tróficos de los tejidos (alteración del vello, uñas)
– Rápido desarrollo de desmineralización ósea
– Rigidez y/o pérdida de la movilidad de la zona afectada

Diagnóstico

Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y debería ser lo más precoz posible para evitar que pueda progresar en gravedad. La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) publicó en 2007 los criterios de Budapest, que en la actualidad son los criterios más utilizados. 

Para la ayuda en el diagnóstico del SDRC, que es clínico, nos apoyamos en diferentes pruebas de imagen, sobre todo para realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras patologías. Además si es pertinente se valora por Unidades de Traumatología. Entre las pruebas de imagen habituales está:

• Radiología simple: Permite ver signos de consolidación, alineación y correcta osteosíntesis, signos de descalcificación ósea.
• RMN: Lesiones de tejidos blandos, edema óseo.

GGO: en la actualidad no es una prueba de primera elección dado que puede presentar muchos falsos positivos.  A pesar de su sensibilidad tampoco se recomienda para el  control evolutivo porque tarda mucho tiempo en negativizarse. 

Tratamiento

El tratamiento del SDRC requiere un abordaje precoz y multidisciplinar, que además del control del dolor, esté focalizado a la recuperación funcional  y a evitar retracciones del miembro afectado.

Farmacológico 

En la fase inicial: Edematosa “caliente”

• • Corticoides: durante 4-5 semanas. Iniciar con una dosis de 60 mg/día, seguir pauta descendente ( 40, 30, 20, 10 mg/semana). Iniciar disminución progresiva de dosis hasta su retirada tan pronto como el paciente empiece a mejorar de su semiología. Reduce la inflamación postraumática.

• • Antioxidantes:
    • DMSO crema 50% 3-4 veces al día, con masaje local mínimo 3 meses.
    • N.acetil – cisteína 600 mg cada 12 horas.
    • Vitamina C: se ha demostrado útil como profilaxis de los  síntomas distróficos.  Dosis de 1000 mg /día (Redoxon) 1 comprimido por la mañana durante 2 meses.
  • Bifosfonatos: durante 8 semanas. Se recomienda alendronato semanal (Fosamax 70 mg semanal).  Tomar en ayunas. Vigilar signos de alarma para osteonecrosis de maxilar.
  • AINES periodo corto en fase aguda.
  • Paracetamol 1gr /8h o Metamizol 500mg /8 horas. Si no es suficiente, asociar: Tramadol/paracetamol (ZaldiarⓇ, PazitalⓇ)  o Metamizol 30 minutos antes de la sesión de fisioterapia.

En la fase media: signos de sensibilización central (alodinia/hiperalgesia)

• • Gabapentinoides: inicio con dosis baja y ascenso progresivo.
    •  Pregabalina (Lyrica) iniciar con 25 mg. hasta un máximo de 75 mg/ 12h

• • Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina 10 mg noche, ascenso progresivo
  • Opioides: Tramadol inicio dosis bajas 50 mg cada 8-12 horas
  • Ketamina/Lidocaína ev: Manejo exclusivo de la Unidad del Dolor. 

Tratamiento no farmacológico e imprescindible

1. Rehabilitación lo más precoz posible para restaurar la pérdida de la movilidad, el dolor debe ser tolerable y soportable para el paciente. Es probable  que al iniciar el programa de rehabilitación se produzca un empeoramiento clínico secundario a movilizar las articulaciones y tejidos que estuvieron en reposo durante varias semanas,  pero el dolor no es razón para abandonar el tratamiento rehabilitador.

• • ”Terapia en espejo”, permite mejorar la limitación funcional
  • Terapia física de exposición al dolor/exposición gradual in vivo , es un programa físico con carga gradual y manejo del comportamiento evitativo del dolor.

2. La terapia física y ocupacional es esencial. Ayuda a minimizar el edema, desensibilizar el dolor, mejora la función de la extremidad y la integración de la misma a las actividades de la vida diaria. 
3. La psicoterapia:  disminuye el miedo a la movilización,  ayuda a la aceptación del síndrome y a la gestión de emociones durante la fase de recuperación. La motivación y la involucración del paciente es un factor clave. 

Evolución

La evolución suele ser a largo plazo favorable, aunque puede ser imprevisible, con una progresión hacia  la curación o bien a cuadros graves invalidantes  con secuelas permanentes.