Alteración de movimiento y dolor de hombro

El concepto de “Síndrome de Impingement Subacromial” se define como la disminución del espacio existente entre la arcada coracoacromial y la cabeza del húmero, circunstancia que producirá una comprensión secundaria de las estructuras que contiene dicho espacio: la bursa subacromial, el tendón del supraespinoso y el segmento intraarticular del tendón de la porción larga del bíceps. (Dr. Charles Neer).

En la actualidad, se usa con mayor frecuencia la nomenclatura “Síndrome de dolor Subacromial”, con la que J. Lewis pone de manifiesto la complejidad de la patología/tendinopatía en el manguito rotador.

El dolor de hombro representa el 20-30% de las consultas por dolor en procesos que afectan al aparato locomotor. El 54% de este tipo de pacientes mantendrá síntomas de 6 a 12 meses desde su aparición. 

Cuando la clínica se traduce en dolor incapacitante, provoca un perjuicio económico, no sólo para el paciente sino también para la administración. Produce situaciones de incapacidad temporal, secuelas derivadas de tratamientos fallidos o incluso incapacidades permanentes debidas a la persistencia de síntomas. Por tanto, se deduce que algo está fallando en el manejo de este tipo de patologías.

Clasificación

Usando el algoritmo de Cools para determinar la causa de la disminución del espacio subacromial, se distinguen 2 tipos:

Impingement primario: afectación propia del tendón: patologías del manguito rotador.

Impingement secundario: el tendón se ve afectado al modificarse la relación articular entre cabeza humeral y el acromion (subacromial), o entre la cabeza humeral y la glenoides (impingement interno).

Las causas que podrían alterar esta relación articular serían:

• Discinesia escapular
• Inestabilidad de la cabeza humeral
• Lesiones de labrum superior y de la porción larga del bíceps (PLB)
• Déficit de rotación interna glenohumeral (GIRD)

En la práctica diaria, la tendinopatía del manguito rotador  -causa más frecuente de dolor en el hombro-, se relaciona con un historial de sobrecarga mecánica, entre otros, ya sea de forma puntual o mantenida en el tiempo.

Si se analizan el resto de causas, se deducen también alteraciones en los patrones de movimiento secundarios a la realización de gestos repetitivos y/o mantenimiento de posturas o sobreesfuerzos continuados en el tiempo. Estas serían las causas primarias que nos llevarían a la aparición de síntomas y  a la aparición de alteraciones estructurales, de forma secundaria. Estas alteraciones estructurales se podrán ver en pruebas de imagen, de las que saldrán etiquetas diagnósticas, traduciéndose entonces que, en la mayoría de los casos, los cambios estructurales no son causantes de síntomas, sino una consecuencia de la alteración del patrón de movimiento.

Diagnóstico

Durante la exploración del paciente será fundamental el análisis del movimiento del complejo articular del hombro, haciendo especial hincapié en:

• Relaciones húmero – escápula
• Desequilibrios musculares que alteren el ritmo escapulohumeral
• Alteraciones posturales
• Cadena cinética
• Factores contribuyentes que si no se corrigen serán a la larga perpetuantes

Tratamiento

Control del dolor. Se necesitará como mínimo un eva de 2/10 para recuperar la función. 

• Tratamiento farmacológico
• Reposo relativo, donde se reduce o modifica la carga limitando la actividad que da síntomas
• Uso de trabajo isométrico del 25-50% de la capacidad máxima y en dirección al movimiento doloroso. Se realizarán durante 30 segundos, durante 4 o 5 repeticiones, 4-5 veces al día. En caso de mucho dolor e irritación existe la posibilidad del uso de la educación cruzada, trabajando con miembro superior asintomático. 
• Terapia manual, usados no por sus efectos sobre los tejidos sino por las respuestas neurofisiológicas que van a generar en áreas cerebrales de representación del dolor. El trabajo de la terapia manual sobre el raquis cervical será importante, sin olvidar los deslizamientos A-P y laterales. La terapia manual será vital en lo que respecta a expectativas y creencias del paciente, puesto que para la gran mayoría la terapia manual es considerada como parte imprescindible en su proceso de curación. 
• Vendajes. Se usarán buscando más efectos propioceptivos que biomecánicos. 
• Banderas rojas. En caso de dolor persistente, no reproducible, que no aumenta con actividad ni cede con reposo, existencia de comorbilidades…derivar al Servicio Médico.

Ejercicio terapéutico y control motor específico

Según hallazgos encontrados en la exploración y ajustes que reduzcan la clínica. Por ejemplo, en el caso de que el test de asistencia escapular disminuya los síntomas, será recomendable el trabajo de estabilizadores escapulares que aumenten la eficacia de la musculatura del manguito rotador mejorando la relación glenohumeral. Prestaremos especial atención al déficit de rotadores superiores escapulares, sin olvidar un inicio progresivo a la carga, dosificando en función de la tolerancia, evitando la fatiga y el dolor, trabajando hasta el fallo y controlando las respuestas después de la sesión y las 24 horas posteriores. Realizaremos una monitorización continua haciendo ajustes diarios, siendo capaz el paciente de autogestionarse en función de sus sensaciones durante la sesión y al día después, con el objetivo de hacerlo cada día más inconsciente y competente en el movimiento.

Cuando sea posible, se incluirá el trabajo de la cadena cinética, realizando ejercicios que reproduzcan las actividades habituales del paciente. Antes valoraremos la movilidad, flexibilidad y coordinación de tronco y MMII que pudieran estar asociados al requerimiento de más energía en el uso del complejo articular del hombro. De aquí la importancia del trabajo de la cadena cinética. 

Educación en dolor

Factores psicosociales tales como creencias, expectativas, miedos, problemas sociales, familiares, laborales… en cierto momento del proceso tendrán igual o más importancia que las alteraciones estructurales en la evolución del caso clínico. Se deberá hacer partícipe al paciente de su proceso, explicándole a grandes rasgos el funcionamiento del complejo articular del hombro, sin olvidar educarlos en neurociencia del dolor y haciéndoles sabedores de que la supresión total de la actividad que reproduce los síntomas no mejorará la clínica. Para una buena evolución, deberán ser conscientes de la relevancia de su proactividad y no de la dependencia de la camilla. 

Conclusión

El análisis de los patrones de movimiento en los que se dan los síntomas del paciente y el conocimiento de los factores contribuyentes, darán gran información para obtener un diagnóstico funcional y un plan de trabajo individualizado, incidiendo sobre la causa real de los síntomas. 

Si sólo se basa el tratamiento en la corrección de los cambios estructurales obtenidos en las pruebas de imagen, será muy probable que no se obtengan los resultados deseados. Resulta necesario destacar el éxito de la fisioterapia en el tratamiento conservador en muchos de los procesos de patología de hombro. En el caso de existir tratamiento quirúrgico, se prescribirá un programa de ejercicio terapéutico individualizado que facilitará una recuperación rápida y sin recidivas. 

El estudio de la función sobre el de la estructura, además de la educación (autoeficacia, creencias, expectativas…) y el uso de las terapias activas frente a las pasivas, donde el paciente es un mero espectador de su propio proceso, deberían ser el principal objetivo a seguir.