Manejo de las fracturas costales

Las lesiones de la pared torácica son frecuentes y, aunque normalmente no son graves, es muy importante valorar y descartar la existencia de lesiones internas que podrían comportar riesgo vital, si no se diagnostican y tratan de manera correcta. 

Según la gravedad del traumatismo y de la presencia de clínica, el traumatismo torácico se puede dividir en tres grupos: 

1. Traumatismos de pared torácica

2. Traumatismos torácicos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) 

3. Traumatismos torácicos asociados a cuadro de shock y acompañado o no de IRA 

Los casos del primer grupo los valoraremos en el centro asistencial. En las otras dos situaciones, deberemos valorar la derivación urgente a un centro hospitalario.

Las fracturas costales (FC) son las lesiones más frecuentes tras un traumatismo torácico. Los accidentes de tráfico y los accidentes laborales son la causa principal de este tipo de lesiones. Las fracturas costales son un indicador muy válido del grado de severidad del traumatismo, dado el papel clave de la caja torácica en la absorción de la energía del mismo. 

Las fracturas costales más frecuentes se producen entre la 3ª y la 9ª costilla, concretamente, a nivel posterolateral.

Recuerdo anatómico y fisiologia

La pared torácica es una estructura ósea y muscular que recubre la cavidad torácica. Sus funciones son la colaboración con la respiración y la protección de los órganos internos (corazón y pulmones), la estructuras mediastinicas (traquea y esofago) y vasos mayores (arteria aorta y vena cava). 

Las costillas son 12 pares de huesos planos curvados.

Las 7 primeras son las “costillas verdaderas”, que se articulan directamente con el esternón mediante el cartílago costal. 

Las 5 últimas son las llamadas “costillas falsas”. La 8ª, 9ª y 10ª se articulan con el cartílago de la 7ª costilla a través de un segmento cartilaginoso. La 11ª y la 12ª no se articulan con el esternón, por lo que son llamadas “costillas flotantes”. 

Valoración clínica

• Anamnesis: importante tener en cuenta especialmente el mecanismo lesional y los antecedentes del paciente.
• Exploración física: muy importante valorar: 
  • Alteraciones de la vía aérea.
  • Alteraciones hemodinámicas (hipoxemia, hipotensión…).
  • Alteraciones del ritmo respiratorio, movimientos torácicos paradójicos.
  • Presencia de heridas y/o hematomas, asimetrías en la parrilla costal.
  • Puntos dolorosos a la palpación o al movimiento del tórax.
  • Maniobra de Valsalva: consiste en realizar una espiración forzada con glotis cerrada con el fin de producir una aumento de la presión intratorácica  (puede ocurrir esta Maniobra al toser, estornudar, defecar o realizar esfuerzos contrarresistencia).Considerándose positiva si, tras realizarse, presenta dolor.
  • Auscultación: presencia de hipofonesis, alteraciones de los ruidos respiratorios.
• Tres consideraciones importantes:
  – Pacientes inconscientes pueden tener contusiones torácicas importantes.
  – Pequeñas heridas penetrantes pueden esconder complicaciones graves.
  – El neumotórax puede tardar horas en aparecer.
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Diagnóstico:

El diagnóstico es básicamente clínico-radiológico y se deben solicitar al menos 2 proyecciones:  Rx PA tórax y Rx oblicua de la parrilla costal afectada. 

En el estudio radiológico debemos valorar: 

• Lesiones pared torácica: Las fracturas costales y de esternón son las lesiones más frecuentes. 
• Pinzamiento del seno costo-frénico (derrame pleural) 
• Presencia de hiperclaridad por ausencia de trama pulmonar en el hemitórax afectado (neumotórax). En este caso, se recomendaría, además, una proyección en espiración forzada. 
• Valorar imágenes de ensanchamiento o desplazamiento del mediastino, que junto al desplazamiento de la tráquea, la depresión del diafragma homolateral, y/o el colapso completo del pulmón, podrían indicar neumotórax a tensión. 

Muy importante tener en cuenta los siguientes “signos de alarma”, que nos permitirán valorar la derivación urgente a un centro hospitalario:

• Fracturas de los primeros 3 arcos costales: se suelen producir en traumas de gran energía, por lo que pueden estar asociadas a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. 
• Fracturas costales en 2 áreas de la parrilla costal o fracturas costales desplazadas: deberíamos pensar en posibles complicaciones graves y lesiones pulmonares subyacentes. 
• Fracturas del 9º a 12º arcos costales: debemos considerar la posibilidad de lesiones abdominales asociadas. 
• Fracturas de 3 o más arcos costales en más de dos segmentos de su longitud (volet costal): habitualmente se presenta en politraumatismos o impactos de alta intensidad. Deberíamos pensar en complicaciones graves como el tórax inestable (movimiento torácico paradójico). 

Se deben pautar controles periódicos, tanto para valorar la respuesta a la pauta analgésica como para evaluar la sintomatología asociada.

Ante el aumento o la no mejoría del dolor en los casos que no se ha visualizado una lesión radiológica (fracturas no desplazadas/fisuras costales) en aproximadamente un plazo de 15 días, se indica ampliar las pruebas complementarias, repitiendo inicialmente el estudio radiográfico (Rx PA tórax y Rx oblicua de la parrilla costal afectada). En caso de pruebas negativas, estaría indicada una ecografía, para despistaje de fracturas ocultas. Si los resultados y/o la evolución clínica es desfavorable, se deberá valorar la necesidad de realizar TAC. 

Desde el punto de vista diagnóstico, es importante tener en cuenta el papel que tiene la ecografía en la detección de fracturas costales/traumatismos torácicos menores. Sus indicaciones serían las siguientes: 

• Lesiones en zonas cartilaginosas 
• Lesiones en uniones costocondrales 
• Casos que evolucionan con dolor persistente en los que no se ha visualizado la lesión radiológicamente (fracturas no desplazadas/fisuras costales).
• Se debe tener en cuenta que se trata de una técnica con poca sensibilidad en la visualización de costillas superiores y en pacientes obesos.

Tratamiento

Las fracturas costales en las que no se dieran los signos de alarma (arriba mencionados) ni los factores de riesgo (enumerados en el algoritmo), se considerarán traumas leves. En estos casos, la clave del tratamiento de las fracturas costales será el establecer una pauta de analgesia correcta, que permitirá una adecuada ventilación, una tos eficaz y poder realizar una adecuada fisioterapia respiratoria. 

Ésta se debería realizar siguiendo con la escalera analgesica de la OMS, empezando con paracetamol, metamizol, aines (ibuprofeno, diclofenaco…), seguido de otras opciones como opioides menores (codeína, tramadol…). 

A tener en cuenta que el dolor en estos procesos puede mantenerse de 4-8 semanas dependiendo de la severidad del traumatismo. Se puede recomendar fisioterapia respiratoria domiciliaria.

Autor: Dirección de Asistencia Sanitaria Asepeyo