La rodilla es la articulación formada por tres huesos, donde encaja el hueso del muslo (fémur) con el hueso de la pierna (tibia) y la rótula. El ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentra situado en el centro de la articulación, es intraarticular, pero extrasinovial, de localización anterior que se dirige hacia atrás y hacia fuera insertándose en la zona interna del cóndilo femoral y tiene la función de estabilizar la rodilla junto con otras estructuras.
La rotura del LCA puede producir episodios repetidos de “fallo” que cursan con dolor y a veces con derrame de la rodilla (hemartros, si la lesión es aguda) y que, a medio o largo plazo, suele provocar la aparición de signos degenerativos de la articulación.
Con relativa frecuencia, la rotura del ligamento cruzado anterior se acompaña de otras lesiones en la rodilla: lesión de los meniscos, -con mayor frecuencia el menisco interno, por ser menos móvil-, lesiones del cartílago o de los ligamentos colaterales.
Ante la presencia de inestabilidad es clara la indicación de intervención quirúrgica, que consiste en la reconstrucción del ligamento dañado, ya sea con otro tendón de la rodilla, con un ligamento de un donante o con una transposición de otro tendón o ligamento vecino. Para su anclaje se emplean implantes metálicos.
En algunos casos habrá que efectuar uno o más túneles para fijar el nuevo ligamento o sacar una pastilla de hueso que será fijada.
El objetivo del procedimiento quirúrgico es:
- Mejorar la función de la rodilla
- Dotar a la articulación de una mayor estabilidad
- Retrasar la progresión de las lesiones degenerativas
Programa de rehabilitación postquirúrgico de las plastias de ligamento cruzado anterior
Se deberá solicitar interconsulta a rehabilitación en el postoperatorio. Se deja el redón (24-48h) y vendaje suave.
En el segundo o tercer día se inicia rehabilitación, que consiste en:
- Extensión de rodilla completa (0º)
- Kinetec ( 0-90º)
- Isométricos de cuádriceps
- Cold pack
El paciente será alta hospitalaria al cuarto día de la cirugía, no es precisa la utilización de ortesis y habrá iniciado la carga parcial con 2 bastones. En la visita de control en el centro asistencial se deberá derivar al servicio de Rehabilitación asignado para continuar de forma inmediata con la pauta iniciada en el hospital.
Se deberá seguir el tratamiento pautado y las recomendaciones que se encuentran plasmadas en el informe de alta hospitalaria.
Hasta la 3 semana
Objetivo: a las 2 semanas, la extensión será completa y la flexión de 90º.
Iniciar la carga parcial con 2 bastones (según la tolerancia del paciente) y, de forma inmediata y progresivamente, hasta alcanzar la carga total.
Se podrá retirar el primer bastón en la segunda semana y el segundo bastón en la tercera semana.
- CPM (según BA)
- Insistir en extensión completa
- Elevación pierna recta (flexión, abducción i adducción)
- Ejercicios activos de cuádriceps e isquiotibiales
- Movilizaciones de la rótula
- Isométricos de cuádriceps con estimulación eléctrica
- Co-contracciones a 90 en cadena cerrada
- Activos de isquiotibiales en decúbito prono o supino
- Ejercicios isotónicos cuádriceps / isquiotibiales / gemelos
- Isométricos con extensión de la pierna (primero reflejos, después libres)
- Cold pack
De la semana 3 a la 6
Objetivo: Marcha sin ayuda.
En la cuarta semana el balance articular debería ser de 0º -120º.
- Iniciar propiocepción bipodal con co-contracciones a 30º
- Marcha en cinta
- Isométricos de cuádriceps con resistencia progresiva (pierna en extensión i fuerza proximal en tibia)
- Estimulación eléctrica cuádriceps (hasta 4ª semana)
- Activos de isquios con resistencia en silla / manuales/ thera-band
- Bicicleta estática / elíptica
- Ejercicios isotónicos cuádriceps / isquios
- Aumentar propiocepción según
- Lateral steps, lunges
De la semana 6 a la 10
Incremento del trabajo en RHB (pesos y repeticiones).
- Isotónicos libres y resistencia progresiva (6 semanas)
- Propioceptivos unipodales (aumentando complejidad según paciente)
- Ejercicios isotónicos cuádriceps / isquiotibiales
- Natación (excepto braza)
12 semanas (3 meses)
La fuerza del cuádriceps será del 75 % de contralateral; isquiotibiales del 100 % (test isométrico a 60º flexión de rodilla). Ratio I/Q 66 – 75 %
- Iniciar carrera suave por terreno llano
- Natación
De la semana 12 a la 22 (4 mes)
La fuerza del cuádriceps será del 80 % de contralateral; isquiotibiales del 110 % (test isométrico a 60º flexión de rodilla). Ratio I/Q 70 %
- Carrera por terreno llano
- Se puede añadir bicicleta por la calle
- Test isocinéticos
24 semanas (6 meses)
- Iniciar entrenamiento en deporte específico
- Si practica deporte con componente rotacional importante (baloncesto, fútbol, balonmano, etc.), valorar ortesis.
- Test isocinéticos
¿En que momento nos debemos plantear la reincorporación laboral?
Cuando tengamos una rodilla estable con una recuperación de la funcionalidad del ligamento. También deberemos tener en consideración los requerimientos físicos de la actividad laboral. La reincorporación laboral se estimará al finalizar el sexto mes desde la reparación del ligamento.
Patología meniscal
Los meniscos de la rodilla son fibrocartilagos con forma de anillo incompleto, más cerrado el externo (en forma de C) que el interno (en forma de O) y con una sección triangular cuya periferia más gruesa está unida a la cápsula articular siendo esta unión laxa y con tejido graso por donde discurren vasos y nervios.
Por definición los meniscos son estructuras relativamente avasculares, reciben su nutrición desde el liquido articular y por la zona de la periferia meniscal (llamada zona roja) a través de un plexo capilar perimeniscal que deriva de ramas de la arterias geniculadas. Esto es importante dado que si la lesión se asienta en la zona más periférica se puede realizar una sutura meniscal.
Funciones de los meniscos: una de las importantes es la protección del cartílago articular frente al desgaste, mediante la transmisión de cargas de compresión. Además contribuyen a la absorción de fuerzas de choque, la estabilidad de la rodilla, la lubricación articular y la propiocepción.
En cuanto al tratamiento, la indicación más clara para la resección del menisco lesionado por artroscopia, es la presencia de un tejido meniscal anormalmente móvil que presenta sintomatología (dolor, bloqueo, sensación de inestabilidad…). La reparación meniscal (sutura) es la técnica de elección en las roturas que se localizan en la zona roja.
Protocolo de rehabilitación en meniscectomía parcial
Tras la intervención, a las 24 horas se inicia la rehabilitación. Durante la primera sesión ingresado, se instruye al paciente en la realización de ejercicios que deberá realizar hasta el inicio de rehabilitación en el centro asistencial, que debe prescribirse en la primera vista de control tras el alta hospitalaria.
Se deberá seguir el tratamiento farmacológico pautado y las recomendaciones que se encuentran referenciadas en el informe de alta hospitalaria.
El paciente realizará deambulación en carga con ayuda de dos muletas, pudiéndose retirar la primera al finalizar la primera semana y la otra entre los días 10-14 postintervención.
En que momento se propondrá el alta laboral, dependerá de la evolución del paciente y de la actividad laboral, se planteará entre la cuarta y la sexta semanas después de la cirugía.
Primera semana
Al finalizar la primera semana, retirar el bastón.
3 días a la semana semana:
(Valorar electroterapia analgésica-antiinflamatoria).
- Ejercicios isométricos de cuádriceps
- Ejercicios activos- asistidos de flexo-extensión
- Ejercicios isotónicos
- Elevación de la pierna recta
- Ejercicios isquiotibiales
- Ejercicios activos-libres en camilla
- Marcha con carga / con 2 bastones
- Cold pack
Segunda semana
Retirar el segundo bastón a los 10-14 días.
2 días a la semana:
- Ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales
- Elevación de la pierna recta con peso
- Ejercicios isotónicos 0º-30º
- Ejercicios activos-asistidos de flexo-extensión
- Ejercicios isotónicos de isquiotibiales/cuádriceps en silla
- Bicicleta estática (valorar cada caso)
- Ejercicios de propiocepción
- Seguir cold pack en domicilio
Tercera semana
2 días a la semana:
- Ejercicios de potenciación con isométricos cuádriceps e isquiotibiales
- Elevación de la pierna recta con peso
- Ejercicios de propiocepción
- Ejercicios isotónicos/ isquiotibiales con peso
- Bicicleta
Protocolo de rehabilitación de la sutura meniscal
En el caso de realizarse una reparación meniscal (sutura), además de la pauta habitual de rehabilitación se añaden estás variantes.
1.Sutura meniscal del muro:
- Don-Joy 0-70º durante 3 semanas
- Carga bloqueada en extensión 3 semanas
2. Sutura roja/ blanca:
- Don-Joy 0-70º durante 3 semanas
- Descarga bloqueada en extensión 3 semanas
- Don-Joy 0-90º durante 3 semanas
- A partir de las 6 semanas se permite la carga progresiva
Autor: Equipo de Rehabilitación y Fisioterapia del Hospital de Sant Cugat
Colaboración: Dra. Carme Reñé. Médico adjunto Hospital Sant Cugat
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