Visión ecográfica de la aguja y del catéter en los abordajes ecoguiados

El impacto de la ecografía ha revolucionado la anestesia regional. La neuroestimulación, al igual que anteriormente la parestesia, se basa en el la identificación de un punto de punción de la aguja con referencias anatómicas externas y la localización del nervio-plexo mediante la estimulación del mismo por la aproximación-contacto aguja-nervio. En este proceso, la aguja cruza distintos planos anatómicos de forma ciega para el anestesiólogo. La ecografía nos ha “abierto los ojos” en este camino de la aguja desde la superficie cutánea hasta el nervio-plexo; sin embargo, este objetivo simple y claro, no resulta tarea fácil.

Son muchas las dificultades en la visión de la aguja y/o catéteres durante su introducción y su posicionamiento. Por ello, el foro que presentamos tiene como objetivo discutir las posibilidades y métodos de introducción de agujas y catéteres para identificar en todo momento la posición de la aguja en el paciente y que afloren aquellos comentarios-experiencias que todos y cada uno de los anestesiólogos empleamos para identificar su posición.

No debemos obviar que el empleo del ecógrafo y el transductor implican la necesidad de introducir un nuevo instrumento en el campo de punción y, por ello, las técnicas de asepsia deben de reconsiderarse para minimizar el riesgo de infección. La ASRA (American Society of Regional Anesthesia) ha presentado y consensuado unas recomendaciones sobre el tema de la infecciones en AR que pueden ser consideradas apropiadas a todas las técnicas de AR. Esto implica que el gel trasmisor debe ser estéril y la sonda ecográfica debe estar aislada en todo momento. Los dispositivos que hasta ahora se han aplicado establecen una barrera entre la sonda y la zona quirúrgica (parche de plástico tipo tegaderm®, guantes estériles, fundas de plástico estériles similares a las usadas en técnicas artroscópicas). (Figura 1)

Fig. 1. Mesa de anestesia para colocación de catéteres con ecografía

Fig. 1. Mesa de anestesia para colocación de catéteres con ecografía

 

Técnicas y procedimientos para la optimización de la visión de las agujas

 

1.- Relación entre la sonda y la aguja. Abordajes dentro y fuera de plano. Visualización de la aguja mediante ecografía.

Aunque existe el consenso entre la mayoría de los anestesiólogos respecto al punto de que los nervios deben visualizarse en sección transversal mediante la ecografía, no sucede lo mismo en el caso de la dirección que la aguja de bloqueo debe seguir respecto al haz ultrasónico durante su aproximación al nervio.

Abordaje fuera de plano

La aguja se introduce tangencialmente al eje corto de la sonda (Figura 2, derecha). La ventaja principal de este abordaje es que permite el uso de las técnicas de bloqueo más antiguas que recaían en la neuroestimulación o en la percepción del clic aponeurótico. Esto favorece la adaptación a la ultrasonografía por parte del anestesiólogo familiarizado con las otras técnicas. La desventaja principal es la imposibilidad casi completa de discernir la situación de la punta de la aguja, ya que únicamente se puede ver un punto de sección del cuerpo de la aguja.

Abordaje dentro de plano

La aguja se introduce a lo largo del eje largo de la sonda ecográfica (Figura 2, izquierda). La ventaja principal de este abordaje es que permite, al menos teóricamente, la visión de la punta de la aguja durante su avance hacia el nervio. Las desventajas principales son varias. En primer lugar, el haz ultrasónico emitido por una sonda de alta frecuencia es muy estrecho, por lo que puede resultar muy difícil mantener la alineación de toda la longitud de la aguja dentro del haz ultrasónico. Ello demanda la adquisición de nuevas destrezas. En segundo lugar, no todos los bloqueos son susceptibles de ser realizados mediante un abordaje dentro de plano, ya sea por ser muy profundos, como por ejemplo el bloqueo ciático anterior, o por existir un conflicto de espacio entre el lugar de la aplicación de la sonda y el de introducción de la aguja. En tercer lugar, en los bloqueos de profundidad intermedia, como el infraclavicular coracoideo, aunque es técnicamente posible realizarlos con el abordaje dentro de plano, la visión de la aguja se ve dificultada a medida que se va introduciendo la misma en profundidad.

Figura 2. Abordajes fuera de plano (izquierda) y dentro de plano (derecha).

Figura 2. Abordajes fuera de plano (izquierda) y dentro de plano (derecha).

2.- Recursos para facilitar la visión de la aguja

Identificación de movimientos tisulares (dentro o fuera de plano)

Durante el avance de la aguja se imprimen unos movimientos vibratorios que nos alertan del recorrido que está siguiendo la misma.

Hidrolocalización (dentro o fuera de plano)

La inyección de 1-2 ml de suero salino, anestésico local o glucosa 5% y su correspondiente visión ecográfica nos indica la situación de la punta de la aguja. Se recomienda el uso de glucosa 5% en el caso de que la técnica ecográfica se combine con la neuroestimulación, ya que al ser una solución no polar, no disipa el campo eléctrico y permite proseguir con la neuroestimulación al cabo de 1ó 2 segundos.

Angulación del eje del haz ultrasónico de una sonda lineal (abordaje dentro de plano)

Se persigue obtener un ángulo aguja-haz más próximo a la perpendicularidad, para mejorar la visualización de la aguja. Se puede hacer de dos modos. El primero y más sencillo consiste en aumentar la presión ejercida sobre la piel con el extremo de la sonda opuesto al de la entrada de la aguja. El segundo modo es posible sólo con algunos equipos de alta gama, con los que se puede desviar el eje del haz ultrasónico unos 10-15º mediante los controles del ecógrafo. Obviamente, si se dispone de un equipo de estas características se pueden combinar ambos modos.

Uso de una aguja epidural

El empleo de una aguja epidural facilita la visión de la aguja de bloqueo por varios motivos. Su punta característica permite discernir si lo que se visualiza es la propia punta u otra parte de la aguja. Su mayor calibre aumenta la probabilidad de que sea interceptada por el estrecho haz ultrasónico y, además, le confiere una mayor rigidez, lo que dificulta la desviación de la aguja del trayecto deseado por el anestesiólogo. Por el contrario, en caso de no poder visualizarse correctamente el riesgo de traumatismo tisular es mayor.

Agujas hiperecogénicas

Recientemente se han lanzado al mercado unas agujas de bloqueo de calibre convencional cuyo diseño las hace más hiperecogénicas. Estas agujas presentan, a lo largo de todo o de parte de su superficie externa, unas hendiduras que dispersan en múltiples ángulos los ecos de los ultrasonidos recibidos. Son especialmente ventajosas en los abordajes dentro de plano, en los que es posible mantener una correcta visualización de la aguja en todo momento.

Guías fijadoras de la aguja acopladas a la sonda ecográfica

Se han diseñado específicamente para, o bien el abordaje dentro de plano, o para el abordaje fuera de plano. Una vez estimado el ángulo de inserción de la aguja respecto a la sonda, aquella se desliza por dentro de la guía manteniendo la trayectoria prevista sin desviaciones inconvenientes.

Sistemática y técnicas para la realización y optimización de la visión del catéter en las técnicas regionales continuas.

Si las técnicas de punción única son relativamente simples de realizar mediante ecografía y la identificación de la aguja resulta relativamente sencilla, la colocación de un catéter para analgesia postoperatoria y su correcto funcionamiento es a menudo un reto para el anestesiólogo. Los fallos en los bloqueos continuos y la insuficiente analgesia lograda con las perfusiones de anestésico local a través de los catéteres alcanzan porcentajes de incidencia muy altos según las series. Aunque el principio sobre el que se debe construir la eficacia de los bloqueos continuos de nervio periférico (BCNP) es la correcta colocación del catéter, esta premisa no asegura el éxito del bloqueo. Es decir, los fallos en la analgesia postoperatoria se deben a causas multifactoriales (inervación de la herida quirúrgica por varios nervios no bloqueados con un solo catéter, fallos en los regímenes de perfusión, mala colaboración y/o entendimiento por parte del paciente).

La aplicación de la guía ecográfica en la práctica de la anestesia regional (AR) ha permitido descubrir que ocurría realmente cuando realizábamos los bloqueos y como se distribuye el anestésico local, revolucionado muchos de los conceptos preestablecidos. Es necesario aprender unas sencillas consideraciones técnicas cuando realizamos BCNP guiados con ecografía.

1.- Aguja y catéter

Las agujas y catéteres que hasta ahora estábamos empleando con neuroestimulación son los mismos que empleamos para los bloqueos ecoguiados. Los tamaños de 17G o 18G de estas agujas son mas fáciles de visualizar que las empleadas en bloqueos únicos. El uso de catéteres estimulables, sin entrar en la polémica de su mayor o menor eficacia, potencialmente pueden ser mejor visualizados gracias a la guía metálica de estimulación. Aunque la visualización ecográfica es posible tanto de los catéteres no estimulables como los estimulables y va depender más de otros factores (profundidad, tejidos de alrededor, ángulo que forma con el haz de ultrasonidos, acodamientos, barreras óseas…).

Fig.3. Aguja a nivel interescalénico por debajo de esternocleidomastoideo. Catéter en la misma localización que la aguja (flechas).

Fig.3. Aguja a nivel interescalénico por debajo de esternocleidomastoideo. Catéter en la misma localización que la aguja (flechas).

2.- Abordaje en plano o fuera de plano

La misma alternativa que tenemos en los bloqueos únicos de realizar una punción en plano o fuera de plano ocurre a la hora de colocar un catéter.

Fig.4.- A. Abordaje de la aguja en plano y B. Abordaje de la aguja en fuera de plano

Fig.4.- A. Abordaje de la aguja en plano y B. Abordaje de la aguja en fuera de plano

La ventaja de realizarlo en plano es que podemos diferenciar mejor cuando sale el catéter de la punta de la aguja y monitorizar su avance. Por otro lado debemos decidir si abordamos el nervio en eje corto (transversal) o eje largo (longitudinal).

Podemos realizar los dos abordajes: primero fuera de plano para colocar la aguja en el punto diana y posteriormente cambiar la sonda en el eje largo para controlar el avance del catéter.

Fig 5. Colocación de catéter poplíteo. 1) Punta de la aguja fuera de plano y nervio en eje corto. 2) Aguja en plano y nervio eje largo. 3) Catéter “imagen doble raíl” sobre nervio.

Fig 5. Colocación de catéter poplíteo. 1) Punta de la aguja fuera de plano y nervio en eje corto. 2) Aguja en plano y nervio eje largo. 3) Catéter “imagen doble raíl” sobre nervio.

 

3.- Dóde colocar la punta de la aguja

Cuando realizamos los bloqueos guiados con neuroestimulación decidimos dóde realizar la inyección del anestésico local y cuando avanzar el catéter guiado por parámetros de estimulación que nos indican que estamos próximos al nervio. Con la ecografía el abanico de posibilidades es mucho más amplio. Podemos ver si estamos o no dentro de la fascia, la proximidad, a estructuras vasculares que pueden ser canalizadas en el avance del catéter, la profundidad dentro del plexo y/o nervio así como su relación al mismo (lateral, medial, superior, posterior). En cada uno de los bloqueos específicos podríamos realizar una recomendación aunque tan sólo basada en nuestra experiencia sin evidencia científica contrastada sobre otras localizaciones igualmente útiles. De forma genérica debemos asegurarnos que la punta esta dentro de la fascia que envuelve al plexo y/o nervio e intentar colocar la punta de la aguja en una zona más posterior (lateral o medial). Para esta maniobra suele ser útil realizar una hidrodisección de 5-10 ml de suero fisiológico o dextrosa si necesitamos estimular después, además con esta inyección conseguimos realzar la ecogenicidad de la punta de la aguja y mejorar el avance del catéter.

 

4.- Avance y localización del catéter

Tras realizar una técnica de bloqueo aséptica, localizar el punto diana y administrar un bolo de suero la visualización en tiempo real del avance del catéter y localizar en todo momento la punta de la aguja puede resultar todo un reto. La visión transversal (eje corto) del catéter como un punto blanco más hiperecogénico no es fácil (Fig. 6A). En eje corto es muy difícil diferenciar la punta del resto del catéter. Potencialmente la visión longitudinal del catéter (eje largo) facilita el control del avance y la visión de la punta en tiempo real. Debemos mantener en todo momento alineados la sonda con el avance del catéter en un plano lo más perpendicular posible, lo cual no siempre se consigue. Se han descritos catéteres que son capaces de generar un impulso piezoeléctrico de vibración facilitando su avance y la detección de su punta usando el Doppler color (Fig. 6B). Cuanto más superficial y paralelo a la piel este colocado el catéter mejor va ser su visión ecográfica (Fig. 6B y C).

Fig.6. Imagen del catéter eje corto o transversal (A y B) o longitudinal (C y D) por debajo de la arteria axilar (AA).


Fig.6. Imagen del catéter eje corto o transversal (A y B) o longitudinal (C y D) por debajo de la arteria axilar (AA).

5.- Dosis test y bolo a través del catéter

Aunque la visión del catéter sea un reto lo realmente útil es objetivar una correcta distribución del anestésico local a través del catéter. Este es el test definitivo que nos corrobora el éxito de todo el bloqueo por encima de visualizar o no la punta del catéter. Recomendamos colocar la aguja en una zona más posterior (lateral o medial) para que el catéter avance en esa posición y sobre todo observemos un distribución del anestésico local lo más completa posible alrededor del nervio en su imagen transversal o eje corto. A veces es difícil observar bien el anestésico local porque ecogénicamente se mimetiza con las estructuras adyacentes. Podemos agitar la jeringa para producir burbujas de aire, usar contrastes, emplear el power doppler o en último caso administrar una pequeña dosis de aire a través del catéter para observar su correcta colocación. Los avances en la ecografía tridimensional nos ayudaran a definir mejor el comportamiento y difusión del anestésico local perineural (Fig. 7).

Fig. 7. Imagen tridimensional del nervio ciático


Fig. 7. Imagen tridimensional del nervio ciático

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Fuente:Asepeyo Portal Sanitario

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