Manejo de roturas del tendón de Aquiles

El tendón de Aquiles o tendón calcáneo se forma por la unión de los tendones de los músculos superficiales del compartimento posterior de la pierna (sóleo y ambos gemelos) y se inserta en la tuberosidad del calcáneo. Interviene en la flexión plantar y en la inversión del pie. Se trata del tendón más grueso y fuerte de todo el organismo, llegando a medir 15 cm de longitud. 

Este tendón no presenta una verdadera vaina sinovial, existiendo en su lugar una estructura llamada paratendón, formada por tejido conectivo laxo, que recubre su cara medial, dorsal y lateral. En su cara ventral se separa del plano muscular profundo por la interposición de una aponeurosis anterior. 

El tendón de Aquiles es uno de los tendones más lesionados en el hombre adulto (31-35/100.000 por año, entre la 4ª y la 5ª década de la vida). Normalmente, estas roturas se producen en el área hipovascularizada, en los 2-6 cm proximales a su inserción.

Las roturas del tendón de Aquiles pueden producirse por causas directas (menos frecuente) como golpes, aplastamientos o laceraciones o por causas indirectas (suma de una tendinosis degenerativa previa del tendón y tensión mecánica). Existen factores que predisponen a la rotura del tendón: enfermedades autoinmunes, ciertas disfunciones endocrinas, el consumo de fluorquinolonas o corticoides orales y las inyecciones locales de corticosteroides.

Diagnóstico

Durante la entrevista el paciente referirá la aparición súbita de dolor en la zona posterior de la pierna, acompañado o no por chasquido y sensación de pedrada.  A nivel exploratorio, podemos encontrar en los casos más floridos ”un hachazo en el foco de rotura”, pérdida de fuerza en la flexión plantar, equimosis e inflamación. El signo de Thompson y el de Matles son positivos en caso de rotura completa.

Signo de Thompson

Se realiza apretando el complejo gastrocnemio y el sóleo con la mano, valorando el movimiento del pie. En caso de rotura del tendón, no se acompañará de movimiento en flexión plantar del pie y, por tanto, se considerará positivo.

Signo de Matles

Colocamos al paciente en decúbito prono y las rodillas flexionadas. Se podrá realizar una comparativa entre el lado sano y el lado enfermo, observando en este último una ausencia de flexión plantar del pie, quedando en posición neutra (Signos de Matles positivo) y en lado sano, una flexión plantar de unos 20-30º.

Hasta un 25% de los casos no presenta signos clínicos tan evidentes.         

En caso de sospecha, se deberá realizar RX, que puede mostrar signos degenerativos como calcificaciones intratendinosas, fracturas asociadas o avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo e incluso permitir una aproximación diagnóstica gracias a la perfecta visualización del tendón de Aquiles por la interfase creada entre este y la grasa de Karger.

Tanto la ecografía como la RNM nos permiten confirmar el diagnóstico, siendo la RMN superior en cuanto a especificidad.

Ante la sospecha clínica de una rotura del tendón de Aquiles, se deberá remitir al hospital de referencia para valoración realizando las siguientes medidas terapéuticas:

• Inmovilización con una férula posterior de yeso en flexión plantar
• Iniciar pauta de profilaxis tromboembólica

Tratamiento

• Roturas parciales < 60% , tratamiento conservador.
• Roturas > 60%, el tratamiento de elección es el tratamiento quirúrgico, ya que ofrece una menor tasa de recidivas, mejor resultado funcional y mayor tasa de satisfacción posterapéutica. No obstante, el tratamiento conservador también aporta resultados aceptables, evitando las complicaciones quirúrgicas, aunque con una tasa de recidiva más alta.

Tratamiento conservador

• Descarga y Walker con 3 cuñas de flexión plantar de 20º cada una. A partir de la semana 3, se van retirando las cuñas semanalmente. 
• El paciente debe portar el Walker en todo momento, salvo para el baño, que lo realizará sentado sin cargar hasta la semana 6.
• Carga parcial a partir de la semana 4 y carga completa a partir de la semana 8.

Tratamiento quirúrgico

Actualmente existe controversia respecto a la idoneidad de realizar tratamientos abiertos o mínimamente invasivos, pero en todos ellos se pretende restaurar la integridad tendinosa, aportando fuerza, tensión al tendón, y disminuyendo el riesgo de infección local, lesión nerviosa, complicaciones cutáneas y re-roturas, mediante distintas técnicas de sutura y el uso ocasional de refuerzos autólogos.

El protocolo postquirúrgico es exactamente el mismo que el tratamiento conservador, con 3 semanas de yeso completo en flexión plantar máxima y posteriormente, Walker con cuñas y flexión dorsal progresiva hasta la semana 6.