Lesiones en la articulación de Lisfranc

La articulación de Lisfranc o medio tarsiana se encuentra formada por la base de los cinco metatarsianos  y por la hilera distal de los huesos del tarso las tres cuñas y el cuboides. Las lesiones de la articulación de Lisfranc se definen como la pérdida de contacto, total o parcial, de las superficies articulares tarso-metatarsianas, con o sin aparición de fracturas.

Desde el punto de vista funcional, las articulaciones son artrodias, reforzado por ligamentos, formando el complejo articular de Lisfranc. La estabilidad primaria corresponde al ligamento de Lisfranc y la secundaria las partes blandas de la planta del pie, fascia plantar, tendón del  peroneo largo y los tibiales anterior y posterior. Desde el  punto  de  vista  biomecánico, la articulación de Lisfranc corresponde a la transición del mediopie al antepie,  siendo crucial para el patrón de marcha. 

Estas lesiones son poco comunes, más frecuentes en varones y su frecuencia está en aumento debido a la práctica deportiva y a los accidentes de tráfico.

Se trata de lesiones que requieren una alta sospecha clínica. Se ha estimado que entre un 20% y un 40% de estas lesiones pasan inadvertidas. 

La ausencia de tratamiento puede originar una deformidad en pie plano valgo con gran incapacidad y artrosis postraumática.

Son traumatismos con una relación hombre:mujer de 2-4:1, más frecuentes en la tercera década de la vida, producidos tanto por mecanismos de alta energía (asociándose entonces a lesiones de partes blandas y otras fracturas del pie), como por mecanismos de baja energía (con lesiones puramente ligamentosas).

Etiología

• Traumatismos directos: por caída de objetos pesados sobre el dorso del pie o por aplastamiento.
• Traumatismos indirectos: por caída de alturas, caída al bajar las escaleras,  accidentes de tráfico y deportivos. Suele tratarse de fuerzas aplicadas longitudinalmente con el pie en flexión plantar asociadas a fuerzas de desplazamiento lateral y/o rotacional.

Clasificación de las lesiones de Lisfranc

Myerson y cols, proponen la siguiente clasificación basada en la incongruencia articular e inestabilidad de los segmentos:

Tipo A: Incongruencia total en cualquier plano o dirección.

Tipo B1: Incongruencia parcial con afectación de la articulación medial. 

Tipo B2: Incongruencia parcial por desplazamiento de uno o más de los metatarsianos laterales en cualquier plano o dirección.

Tipo C: Divergente. El primer metatarsiano se desplaza medialmente y el resto total o parcialmente hacia fuera con incongruencia articular.

Clínica

El diagnóstico precoz y preciso de las lesiones de Lisfranc resulta determinante para evitar la gran morbilidad que  pueden producir si pasan desapercibidas. En las lesiones causadas por mecanismos de alta energía, el diagnóstico suele ser fácil, pues la exploración habitualmente muestra tumefacción y deformidad, y en ocasiones las lesiones son abiertas.

Por el contrario, los hallazgos en las lesiones producidas por mecanismos de baja energía suelen ser sutiles, con intenso dolor a la carga y grado de tumefacción variable.

Hay que descartar antecedentes de diabetes y otras enfermedades como la artropatía de Charcot, que podría estar presente en casos con sucesos anteriores de traumatismos mínimos.

La mayoría de lesiones de Lisfranc van acompañadas de un edema de todo el pie. Asimismo, la equimosis plantar puede ser patognomónica de la fractura-luxación de dicha articulación.

Todas las lesiones de esta articulación se caracterizan por presentar dolor a la palpación y a la manipulación tarsometatarsal.

En aquellos pacientes con signos sutiles, puede realizarse la maniobra de abducción y pronación del antepié manteniendo fijo el retropié, que resultará dolorosa. Es importante la exploración neurovascular, incluyendo la evaluación de la arteria pedia y el nervio peroneo profundo; las lesiones vasculares pueden existir, y si pasan desapercibidas, pueden tener consecuencias nefastas como el síndrome compartimental y la amputación.

La presencia de un edema en tensión y de dolor intenso a la extensión pasiva de los dedos del pie debe sugerirnos la existencia de un síndrome compartimental. 

Diagnóstico

Se trata de lesiones poco frecuentes, pero que pueden pasar inadvertidas. El diagnóstico  se basa  fundamentalmente  en la clínica y  en el  estudio radiológico. Practicaremos  las siguientes proyecciones: dorsoplantar, lateral y oblicua.

En un pie normal: 

• En la radiografía anteroposterior, los bordes de la primera cuña deben coincidir con los bordes del primer metatarsiano, y deben apreciarse los bordes mediales del segundo metatarsiano y la segunda cuña alineados.
• En la proyección oblicua, el borde lateral del tercer metatarsiano se alinea con el borde lateral de la tercera cuña, y el borde medial del cuarto metatarsiano con el borde medial del cuboides; asimismo, el espacio intermetatarsiano tercero-cuarto está en continuidad con el espacio intertarsiano entre la cuña lateral y el cuboides.
• En la visión lateral, el borde superior de la base del metatarsiano debería corresponderse con el borde superior de la cuña medial, no debiendo existir escalones entre los bordes dorsales cuneometatarsianos.

 En una lesión de Lisfranc, podremos  observar los siguientes datos radiológicos:

• Pérdida de las relaciones anatómicas descritas anteriormente.
• Diástasis entre  la base del  primer y segundo MTT o entre la primera y segunda cuña.  Si observamos un desplazamiento mayor de 2mm  se considera patológico. En caso de duda sería de utilidad  realizar RX en carga si el paciente lo tolera o  un  TAC .
• Imagen de arrancamiento óseo en la base del 2º MTT o borde lateral de la 1ª cuña.
• Incongruencia articular entre las bases de la MTTs y las correspondientes cuñas.
• Fracturas asociadas a cuboides.
• Fracturas de las cuñas sobre todo en su borde dorsal.

En casos de sospecha clínica con radiología no significativa sería necesario  RX en carga si el paciente lo tolera o  un  TAC.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento  consiste en la restauración de la integridad articular, para evitar secuelas dolorosas.

Tratamiento ortopédico

El tratamiento conservador se reserva para aquellas lesiones de Lisfranc estables, no desplazadas en las radiografías convencionales, y sin desplazamiento significativo en las proyecciones de estrés y en carga.

En estos casos, colocaremos una botina de yeso en descarga por espacio de 6-8 semanas, seguida de una ortesis de soporte plantar, permitiendo la carga progresiva durante otras 4-6 semanas y evitando las actividades forzadas, la carrera y el salto antes de los 3-4 meses desde la retirada de la escayola. 

Tratamiento quirúrgico

En todas las lesiones con desplazamiento de los fragmentos y/o en las que presenten inestabilidad clínica y radiológica en carga o en estrés estará indicado el tratamiento quirúrgico.

Actualmente, el tratamiento más aceptado para las lesiones de Lisfranc es la reducción abierta y fijación interna mediante tornillos o placas bloqueadas para las columna medial y media y agujas percutáneas para la columna lateral. En las lesiones más complejas con importante conminución articular, se puede realizar artrodesis de la articulación como tratamiento primario de la lesión. 

La reducción anatómica temprana, es la piedra angular para obtener un buen resultado, aunque hay que tener en cuenta que los malos resultados pueden ser debidos a la gravedad de la lesión.

Complicaciones

Las complicaciones precoces son las  más frecuentes:

• Desplazamiento secundario de la fractura- luxación
• Lesiones vasculares
• Síndrome compartimental
• Infección

Las complicaciones tardías son:

• Dolor mecánico
• Edema crónico
• Artrosis postraumática
• Síndrome de dolor regional complejo
• Osteoporosis postraumática

Las secuelas que puede manifestarse son:

• Diástasis de primer y segundo MTT
• Antepié abductor
• La deformidad en pie cavo o plano
• Metatarsalgia mecánica
• Acortamiento del pie
• Artrosis