Pruebas complementarias en contingencias profesionales

Para que la atención médica de los pacientes sea lo más eficaz y eficiente posible, debemos apoyar nuestro diagnóstico con las pruebas complementarias más adecuadas en cada caso, con el objetivo de:

• Confirmar nuestra sospecha y establecer el tratamiento adecuado lo antes posible
• Minimizar la exposición radiológica a los pacientes
• Reducir el gasto económico que supone la realización de pruebas

En primer lugar, hay que valorar al paciente en consulta. Debemos centrarnos en realizar una buena historia clínica, que contenga los antecedentes, el mecanismo causante de la lesión y el inicio de los síntomas. A continuación, hay que explorar al paciente detalladamente, tomándonos el tiempo necesario y en la posición más cómoda tanto para el paciente como para el médico.

Si seguimos estos pasos de forma adecuada, obtendremos una sospecha diagnóstica que, en la mayoría de los casos, deberemos corroborar con alguna prueba complementaria. Es importante tener en cuenta que las pruebas complementarias por sí solas no nos darán el diagnóstico,  sino que serán las que nos ayuden a confirmar nuestra orientación/sospecha diagnóstica. De esta manera, seremos capaces de solicitar en cada caso la prueba más indicada.

A continuación, describimos las pruebas complementarias más habituales en la práctica asistencial.

Radiología simple

Suele ser la primera prueba que hay que solicitar, ya que nos descartará o confirmará la existencia de una fractura y nos aportará otros datos relevantes como la presencia de calcificaciones, cambios degenerativos o antiguas lesiones, que nos pueden ayudar para establecer la contingencia del caso.

En ocasiones, necesitaremos otras proyecciones menos habituales, como por ejemplo:

• Proyecciones oblicuas para valorar lesiones de meseta tibial, tobillo, columna cervical o lumbar
• Proyección de sneck para valorar escafoides carpiano
• AP transoral cervical para valorar  odontoides
• Rx en carga para lesiones en  pies o rodillas
• Proyección  de Lawrence para extremo proximal del húmero, anteroposterior de hombro en neutro o rotación, etc

Existen guías que nos pueden orientar acerca de que proyección es más adecuada en cada caso:

Indicaciones de la radiología simple

•  En todo paciente, con mecanismo lesional traumático o no, se deberán realizar dos proyecciones para confirmar o descartar lesiones óseas
•  Control evolutivo de una fractura
•  Valorar la consolidación de una fractura (retardo de consolidación, pseudoartrosis)
•  Cuando la  sospecha diagnóstica sea alta pero no encontrar signos de lesión aguda, repetiremos el estudio a los 7-10 días (por  ejemplo ante la sospecha de una fractura de escafoides carpiano o fractura cabeza de radio).

Cuando la sospecha diagnóstica es alta pero no encontramos signos de lesión aguda con el estudio radiológico (por ejemplo, un paciente con traumatismo de rodilla en accidente de moto con presencia de hemartros), procedemos a evacuar el derrame de contenido hemático y, si observamos que existen partículas de grasa, lo más probable es que exista una fractura de meseta tibial. En este caso, lo más adecuado sería tratar al paciente como si existiese una fractura y solicitar una  RM  porque nos permite confirmar lesiones ligamentosas asociadas a la fractura.

Ante la sospecha de una fractura de escafoides, cabeza de radio… podemos optar por tratar como una fractura y solicitar una nueva prueba a los 7-10 días. En estos casos, al transcurrir unos días,  suele definirse la existencia de la fractura. Si seguimos teniendo dudas, lo más adecuado es solicitar una  RM, para descartar/confirmar  fractura, inestabilidades o edema óseo.

Ecografía

 Es la prueba idónea en caso de sospecha de lesiones músculo tendinosas o ligamentosas como:

• Roturas fibrilares
• Roturas tendinosas, lesiones de manguito rotador
• Esguinces o tendinopatías

LA ecografía también puede ayudarnos  en  lesiones articulares si observamos derrame intraarticular, distensión de bursas, alteraciones del cartílago o escalones óseos. En estos casos, habrá que corroborar la lesión con otra prueba diagnóstica (Rx o RM).

La ventaja de esta prueba es que es accesible en muchos centros, y aparte del diagnóstico, nos permite realizar un control evolutivo de las lesiones de manera barata e inocua para el paciente. Por otro lado, nos permite realizar exploraciones dinámicas (por ejempro roturas ligamentosas totales/parciales de ligamentos con maniobra varo/valgo),  estudios comparativos (lado contralateral) y realización de procedimientos ecoguiados.

La desventaja es que hay que tener conocimientos específicos para poderla realizar, precisa de alto grado de entrenamiento que hay variabilidad de criterios y da poca información sobre estructuras óseas y estructuras intraarticulares.  

Resonancia magnética (RM)

Es una prueba muy útil para valorar la presencia de edema óseo en caso de:

•  Fracturas ocultas
•  Contusiones óseas
•  Necrosis subcondral
• Fracturas por estrés

En este caso, se observarán focos de hipointensidad de señal en T1 e hiperintensidad en saturación grasa T2 o secuencias Stir.

 Otras indicaciones clave son:

•  Lesiones intraarticulares, por ejemplo roturas de los ligamentos cruzados de la rodilla
•  Fracturas subcondrales
•  Lesiones del labrum glenoideo  o cotiloideo
• Indicación muy clara en caso de lesiones traumáticas de columna para valorar si una fractura vertebral es aguda o crónica, y en caso de fractura aguda si existe lesión ligamentosa, afectación de estructuras neurológicas.

Lo habitual es solicitarla sin contraste, aunque en determinadas ocasiones el radiólogo puede indicar la repetición de la prueba con contraste IV para valorar determinadas lesiones con mayor exactitud. Por ejemplo, en caso de una extrusión discal.

La artro RMN con contraste inyectado en la articulación es una prueba invasiva que hay que solicitar en situaciones muy concretas. Por ejemplo, ante la sospecha de lesiones del labrum en inestabilidades de hombro si la sospecha es muy clara y no se haya detectado en una RM convencional. Solo es aconsejable realizarla si el diagnóstico es clave para, por ejemplo, planificar tratamiento quirúrgico. 

Los inconvenientes de la RM son que puede demorarse el resultado, y que exista alguna contraindicación en relación al paciente como claustrofobia, obesidad mórbida, presencia de material metálico o marcapasos. 

TAC

Esta prueba emite radiación ionizante en altas cantidades, por lo que no debemos solicitarla si no es absolutamente necesario. Tiene 2 indicaciones claras:

• Para valorar una fractura intraarticular de forma tridimensional en el caso de una planificación quirúrgica o si existen dudas acerca de tratamiento conservador o quirúrgico
• Ante  un retardo de consolidación de una fractura y queremos valorar si este proceso se está desarrollando

Puede estar indicada si no podemos realizar RM por alguna contraindicación, pero solo si hay una indicación justificada.

Electromiograma

Con esta prueba buscaremos confirmar la existencia de una lesión neurológica, bien por compresión o de causa traumática, degenerativa.

En caso de lesión aguda deberemos solicitar la prueba a partir de la tercera semana, para evitar falsos negativos. Nos permite valorar la progresiva recuperación nerviosa. Nos da información sobre qué nervio está afectado, a qué nivel, en qué grado y la naturaleza de la afectación: aguda, crónica, desmielinizante o axonal. Si existe afectación sensitiva, motora o ambas. Si realizamos EMG de forma periódica, en el caso de una lesión traumática, podremos valorar la progresiva recuperación de la lesión.

Gammagrafía ósea

Es una prueba de imagen que utiliza isótopos radiactivos mediante administración IV, que se adhieren a focos de inflamación ósea. Es una prueba muy sensible para detectar focos de actividad inflamatoria ósea pero de muy baja especificidad.

Hay que solicitarla en muy contadas ocasiones. Por ejemplo, si sospechamos aflojamiento protésico, osteomielitis o, en el caso de pacientes oncológicos, para realizar rastreo de posibles metástasis.

Pruebas de laboratorio

No es muy habitual solicitar análisis de laboratorio en nuestro ámbito. Por ejemplo, podemos solicitar análisis bioquímicos y cultivo de líquido sinovial, incluso detección de microcristales de ácido úrico o pirofosfato cálcico, cultivo de exudado de herida quirúrgica.

En algunas ocasiones, podemos necesitar la solicitud de análisis de sangre o de orina (en este último caso podemos recurrir a reactivos para detectar hematuria en caso de traumatismo renal, por ejemplo). 

Dra. Ester García Saiz-Pérez, traumatóloga de referencia. Centro asistencial Francisco Silvela (Madrid).