Es el dolor de aparición reciente localizado en  la cara anterior del tórax, entre el diafragma y la base del cuello. Precisa de un  diagnóstico rápido y preciso, ante la posibilidad de tratamiento médico-quirúrgico urgente.

Etiología

Su etiología es muy variada, así como su pronóstico y gravedad. Puede ir desde una situación banal hasta una potencialmente mortal.

 Causas pontencialmente mortales

  • Infarto agudo de miocardio
  • Angina inestable
  • Embolia de infarto pulmonar
  • Aneurisma disecante de aorta
  • Pericarditis
  • Mediastinitis aguda
  • Neumotórax espontáneo
  • Neumonía
  • Procesos abdominales: colecistitis, pancreatitis, perforación de víscera hueca

 Causas NO mortales

  • Dolor osteomuscular
  • Dolor psicógeno
  • Herpes zóster
  • Dolor osteomuscular
Una correcta anamnesis, junto a la exploración física son fundamentales para orientar el  diagnóstico.

Es imprescindible realizar una correcta historia clínica.

Antecedentes patológicos

Con especial mención a factores de riesgo cardiovascular y patologías previas (edad, sexo, diabetes, hiperlipemia, hipertensión, tabaquismo, consumo de cocaína, antecedentes de cardiopatía isquémica). Es importante interrogar sobre factores de riesgo (inmovilización prolongada, alteraciones de coagulación, fracturas de fémur, pelvis, insuficiencia cardiaca congestiva, etc).  Hay que preguntar también sobre fármacos de consumo habitual.

Características del dolor torácico y síntomas acompañantes

  • Dolor que puede ser opresivo, punzante, localizado en un punto, disperso. Duración del mismo e intensidad. Es importante registrar la hora de inicio de los síntomas.
  • Localización y presencia o ausencia  de irradiación. Causas que generan el dolor (como el esfuerzo) y factores que lo mejoran (como el reposo o determinadas posturas antiálgicas).
  • Indican gravedad: disnea, síncope, hipotensión, hipertensión severa, taqui o bradiarrtimias, agitación y disminución del nivel de conciencia.

Exploración física

  • Auscultación cardio-respiratoria
  • Exploración abdominal
  • Palpación torácica

Constantes vitales:

  • Tensión arterial / frecuencia cardiaca / frecuencia respiratoria / pulsioximetría (Sat O2)
  • Temperatura
  • Glicemia capilar

Exploraciones coplementarias

A todos los pacientes que acudan con dolor torácico se les realizará un ECG, salvo que la clínica descarte claramente un cuadro cardiovascular.

Síndrome coronario agudo (SCA):

Características del dolor:

  • Carácter opresivo, transfixiante, de intensidad variable. Sensación de muerte inminente.
  • Localización: retroesternal, tórax izquierdo o centrotorácico.
  • Irradiación: brazo izquierdo, cuello o mandíbula, epigástrica o interescapular, incluso brazo derecho.
  • Factores precipitantes: esfuerzo, tensión emocional, frío, ingesta, vasoespasmo, arritmias o como angina inestable por accidente agudo de la placa de ateroma.
  • Factores que mejoran el dolor: la angina provocada por el esfuerzo, cede en reposo, que en función de la intensidad del esfuerzo puede oscilar de 1 a 10 ‘.
  • Duración: Duración corta de 2-20 minutos en el caso de la angina. La duración prolongada, horas, sugiere infarto de miocardio o dolor no coronario.
  • Síntomas asociados: nauseas, vómitos, disnea, fatiga, sudoración, palpitaciones, mareo.

El dolor puede NO ser el síntoma principal. En algunos pacientes, pueden predominar otros síntomas más inespecíficos (diabéticos, pacientes con insuficiencia renal crónica, mujeres y ancianos), como:

  • Molestias inespecíficas en mandíbula, cuello, hombros, brazos, epigastrio
  • Disnea, fatiga
  • Sudoración, diaforesis
  • Nauseas y vómitos
  • Alteración de la conciencia, shock

Si estos síntomas empeoran con el ejercicio o estrés psíquico o desaparecen con nitroglicerina sublingual, sugieren su origen coronario.

Importante realizar un ECG en los primeros 10 minutos de asistencia.

El  ECG puede ser normal en el  40% casos, por lo que ante un dolor sugestivo de síndrome coronario agudo se derivará al trabajador para observación y estudios complementarios.

Las alteraciones del ST constituyen la base del diagnóstico.

Para valorar las alteraciones del ST definimos la línea isoeléctrica con el  nivel del segmento TP precedente (la elevación/descenso del ST se mide a 0.04-0.08 segundos desde el punto J).

Puede tratarse de un SCA con elevación del ST (90% casos) SCACEST o bien un SCA con descenso del ST (SCASEST).

  • SCACEST (40%) Onda T alta y picuda  – Elevación ST – Aparición onda Q
  • SCASEST (60%)
  • Descenso del ST >1 mm en dos o más derivaciones contiguas.
  • T negativa > o igual a 2 mm simétrica en múltiples derivaciones precordiales.

Atención urgente prehospitalaria

La mortalidad por SCA es generalmente prehospitalaria (90 % en las primeras 24 h, fundamentalmente por fibrilación ventricular-FV)

La supervivencia disminuye un 10 %, cada minuto que pasa sin que la FV sea tratada.

El éxito de la fibrinolisis es tiempo-dependiente, no lineal.

Ante un paciente con dolor torácico sospechoso de SCA, realizar un ECG en los primeros 10 minutos. Trasladar a una sala con desfibrilador (DEA), al mismo tiempo que se avisa a Servicio de Emergencias Médicas.

 

Bibliografía

  • Dolor torácico en los Servicios de Urgencias (Medicina Integral 2002: 40 (2): 40-9
  • Fisterra » Dolor torácico sospechoso de isquemia miocárdica» Ultima revisión 11/12
  • Dolor torácico en urgencias extrahospitalarias AGAMFEC
  • Codi IAM (GENCAT)
  • Guía de actuación en urgencias para la Atención primaria (CAMFIC)
Última modificación:20 marzo, 2020