Luxación acromio clavicular

La articulación acromioclavicular es una diartrosis. Forma parte del complejo articular del hombro, conformado por extremo distal de la clavícula y la faceta medial del acromion. Esta articulación dispone de unos estabilizadores: 

• Estabilizadores estáticos: cápsula,  ligamentos acromioclaviculares (AC) , ligamentos coracoclaviculares (CC) -ligamento conoide y  ligamento trapezoide-.
• Estabilizadores dinámicos: músculo deltoides y músculo trapecio.

Epidemiología y mecanismo de lesión

La mayor incidencia aparece en la segunda década de la vida, con una proporción varones/mujeres  de 5:1.

Asociado a la actividad física (deportes de contacto) y a accidentes laborales.

Entre los mecanismos de lesión más habituales, destaca:

• Mecanismo directo:  golpes directos sobre el muñón del hombro tras caídas de bicicleta, moto y otros.
• Mecanismo indirecto: caída sobre mano/muñeca con el brazo en adducción

Clínica

• Dolor y/o impotencia funcional del hombro
• Deformidad a nivel de articulación acromioclavicular, equimosis y/o edema
• Maniobras para valorar la estabilidad:
  • Estabilidad vertical:
    • “Signo de la Tecla”: por rotura ligamentos AC. Se produce un escalón que se reduce mientras se empuja el extremo distal de la clavícula hacia abajo.

• • Estabilidad horizontal:
    • Maniobra “cross arm”: brazo elevado a 90º y luego abducción forzada con codo flexionado a 90º.
    • Test de O’Brien o Test de compresión activa: con el hombro a flexión de 90º y adducción de 15º con pulgares hacia abajo (rotación interna), el paciente realiza extensión contra resistencia mientras el evaluador con una mano estabiliza la escápula y con la otra mano en tercio medio del antebrazo hace fuerza caudalmente. Si aparece dolor/chasquido es positivo.
• Muy importante realizar la valoración de la articulación glenohumeral, la articulación esterno-clavicular, los posibles  signos de discinesia escapular asociados y la integridad neurovascular distal.

Diagnóstico

Estudio de imagen radiológico:

• Proyección AC postero-anterior y proyección axilar.
• «Proyección de Zanca»: angulación del rayo de 10º-15º. 
• «Proyección de Alexander»: proyección axilar que nos permite diferenciar entre el tipo IIIA o tipo IIIB.
• Importante valorar la realización de Rx de la AC contralateral. 
• Estudios “en carga”: en caso de duda. El desplazamiento se acentúa  si hay luxación.

Otros estudios complementarias:

• TAC: para valorar fracturas asociadas
• RM: confirma y cuantifica la lesión de partes blandas

Tratamiento en fisioterapia

Objetivos de fisioterapia

Objetivo general: 

• Conseguir una articulación estable, congruente y no dolorosa. 

Objetivos específicos:

• Control del dolor e inflamación.
• Favorecer la regeneración tisular cápsulo-ligamentosa. 
• Trabajar sobre la estabilidad articular, a través del refuerzo muscular activo y el control motor.
• Restablecer la amplitud articular completa.
• Reeducación propioceptiva. 

Plan terapéutico

• Crioterapia y electro-analgesia (LASER, US, etc.) para controlar dolor e inflamación.
• Cinesiterapia pasiva analítica simple y específica. Se persigue la congruencia articular evitando, en fases iniciales, la reproducción del mecanismo lesional (luxación).
• Técnicas miofasciales y neuromusculares, si estas estructuras constituyen el factor limitante de la movilidad.  
• Masoterapia, movilización del tejido, etc. sobre la cápsula (cuando sea accesible) y partes blandas, para evitar la retracción. Puesta en tensión progresiva de estructuras ligamentarias. 
• Reeducación propioceptiva en cadena cinética cerrada y abierta con modificación de carga progresiva.
• Control motor con cinesiterapia activa asistida y resistida progresiva, dirigida al plano elongado y al plano encargado de su reposicionamiento.
• Vendaje funcional y neuromuscular, si es pertinente en fases iniciales del tratamiento.

Tratamiento de fisioterapia

Diferenciaremos el tratamiento según el abordaje de la lesión sea conservador o quirúrgico. En ambos casos, será importante la derivación del paciente a fisioterapia de forma precoz para evitar posibles complicaciones. 

Tratamiento del abordaje conservador

Periodo de inmovilización: (2-3 semanas), en el que se deberá:

• Observar un control cuidadoso de la inmovilización.
• Mantener el rango articular completo de las articulaciones libres de la extremidad superior.
• Evitar la amiotrofia y el desacondicionamiento músculo-articular mediante ejercicios Isométricos más EMS no dolorosos en el hombro y estabilizadores escápula.
• Crioterapia y electro-analgesia para controlar dolor e inflamación

Periodo de movilización: (semana 4 a 8)

• Ejercicios pendulares de hombro.
• Movilización pasiva de la articulación A-C mediante cinesiterapia pasiva analítica simple y específica. Se busca la congruencia articular.
• Movilización pasiva de la articulación G-H con el paciente en decúbito supino. Se hace hincapié en la abducción-elevación, la abducción horizontal y la aducción horizontal. Estos movimientos estiran la articulación A-C que desempeña un papel importante en la abducción-elevación por encima de 135º. Se hace hincapié en el movimiento activo asistido de abducción más allá de 90º.
• Técnicas miofasciales y neuromusculares sobre cápsula articular y tejido blando, con el fin de evitar la retracción de las mismas.
• Para aliviar el dolor e inducir la relajación, termoterapia y electro-analgesia.
• Inicio del trabajo isotónico/excéntrico indoloro contra resistencia manual de la musculatura glenohumeral y estabilizadora escapular. Progresión en carga externa (mancuernas, theraband…).
• Pauta domiciliaria enfocada al ejercicio terapéutico, propiocepción y control motor 
• La recuperación de una función activa fuerte dentro del rango completo tarda de 6 a 8 semanas.

Tratamiento del abordaje quirúrgico

Periodo de inmovilización: 4 semanas, en el que se deberá:

• Observar un control cuidadoso de la inmovilización.
• Iniciar los movimientos activos en amplitud completa en las articulaciones libres de la extremidad superior.
• Crioterapia y electro-analgesia para controlar dolor e inflamación.

El tratamiento durante el periodo de movilización (semana 5 en adelante) será igual que en la fase homónima del tratamiento conservador, con las siguientes consideraciones: 

• Termoterapia analgésica pre y post ejercicio, para aliviar el dolor y reducir la reactividad inicial del paciente.
• El fortalecimiento del ligamento coracoclavicular se iniciará mediante ejercicios isométricos autorresistidos de abducción y aducción horizontal del hombro.
• Inicio del trabajo isotónico/excéntrico indoloro contra resistencia manual de la musculatura glenohumeral y estabilizadora escapular a partir de la sexta semana. Progresión en carga externa (mancuernas, theraband…). 
• El rango completo del hombro se permite desde la 5ª-6ª semana.
• El rango activo del hombro se recupera en 8-10 semanas.
• La actividad deportiva sin restricciones a partir del 6º mes.

En ambos casos será de máxima importancia la aplicación del programa de tratamiento rehabilitador.