El equipo de rehabilitación, liderado por Lluís Guirao, jefe del servicio de Rehabilitación del Hospital Asepeyo Sant Cugat, ha publicado un nuevo artículo en la revista Rehabilitación, de la Española de Rehabilitación y Medicina Física, en su número del mes de octubre-diciembre.

Resumen

Las amputaciones del miembro superior son infrecuentes pero provocan una gran discapacidad. Suelen ser de etiología traumática y en varones jóvenes menores de 40 años y activos. La frecuencia de la amputación de nivel transradial es del 35% de los casos, siendo la prótesis mioeléctrica la que aporta mayor funcionalidad. Un 25% de los pacientes abandona el uso de la prótesis, siendo la complejidad de su uso mediante dos electrodos convencionales, una de las causas más frecuentes del abandono. El sistema Myo Plus©, con 8 canales de electromiografía, facilita al paciente el control protésico utilizando el miembro fantasma y consiguiendo los patrones de cierre, apertura y pronosupinación de la mano en un tiempo menor al convencional y más fácilmente. Además, conlleva un menor tiempo de rehabilitación, disminuyendo costes y desplazamientos innecesarios, sin incrementar el tiempo de fabricación del encaje.

Introducción

La amputación de un miembro superior a cualquier nivel va a repercutir, de forma decisiva, en todos los aspectos de la vida de la persona afectada por la nueva situación.  En la mayoría de los casos va a ser inesperada, provocando grave repercusión funcional, estética, psicológica y sociolaboral, especialmente si esta pérdida ocurre en edades tempranas o medias de la vida, como sucede en las amputaciones traumáticas (1).

Dentro de las amputaciones mayores de miembro superior, la localización más frecuente es a nivel transhumeral, en alrededor del 45% de los casos, mientras que la amputación transradial y la desarticulación radiocarpiana se realizan en alrededor del 35% de las intervenciones quirúrgicas (2). Sin embargo, muchas personas con amputación de miembros superiores abandonan o rechazan sus prótesis porque no están satisfechas con las opciones de prótesis disponibles (3). Los usuarios de prótesis transradiales (TR) tienen la tasa más baja de rechazo (6%), seguidos de los usuarios transhumerales (TH) (57%) y de las personas con desarticulación del hombro (60%) (4). La provisión adecuada de prótesis de extremidades superiores y de los tratamientos adecuados en los servicios de rehabilitación pueden mejorar la satisfacción con la prótesis, reducir el abandono del dispositivo y mejorar la calidad de vida en general (5).  

La rehabilitación tiene como finalidad mejorar las funciones residuales, permitiendo superar la discapacidad física y psíquica, pero también favorecer la reintegración social y laboral del paciente (2). Los tipos de prótesis disponibles, actualmente, para este nivel de amputación transradial son las cosméticas, las activas mecánicas y las mioeléctricas. Estas últimas son las que ofrecen una mayor funcionalidad, pero el sistema de activación mediante dos electrodos para que el paciente pueda realizar un manejo adecuado es complicado y precisa de un largo período de rehabilitación, no consiguiendo a veces la funcionalidad deseada. Recientemente ha aparecido en el mercado un nuevo sistema de control basado en el reconocimiento de patrones para usuarios de prótesis mioeléctricas, denominado Myo Plus©, que simplifica el control de este tipo de prótesis.

Caso clínico

Paciente varón, de 42 años de edad, ingeniero de profesión y con los antecedentes patológicos de amputación en el tercio proximal del antebrazo derecho tras sufrir un accidente de tráfico en noviembre de 2016, al salirse el coche de la calzada. A las 4 semanas de la cirugía, inició tratamiento rehabilitador en nuestro Servicio con los objetivos de adaptar una prótesis mioeléctrica transradial, para mejorar las funciones residuales, psicológicas y del esquema corporal, así como incrementar la calidad de vida del paciente.

Siguiendo el protocolo de nuestro Servicio para pacientes que van a ser protetizados con una mano mioeléctrica, se inició el tratamiento de fisioterapia para mejorar el balance articular del codo y la potenciación muscular del muñón, músculos que posteriormente fueran de utilidad para buscar la señal eléctrica de los grupos flexores y extensores. Adicionalmente, también se inició una terapia ocupacional para cambiar la dominancia del paciente y para identificar, mediante un electrodo de superficie, las zonas del muñón donde al paciente le resultaba más sencillo realizar la contracción muscular.

A las 4 semanas, una vez la cicatrización del muñón fue completa y no existían dolores que interfirieran en la protetización, el paciente fue derivado a la ortopedia para el inicio de adaptación de un encaje transradial. Durante las siguientes tres semanas el paciente fue alternando las visitas a la ortopedia con el tratamiento rehabilitador hasta conseguir una correcta adaptación del encaje. 

 

Para el control de la mano mioeléctrica se utilizó el sistema tradicional con 2 electrodos de superficie. La ubicación de los dos electrodos es determinante para el éxito de la adaptación protésica  y la eligen, conjuntamente, el equipo de rehabilitación, durante la rehabilitación preprotésica según la localización de los puntos motores, y el técnico protésico, en relación a la forma del encaje y a las exigencias técnicas. Son un máximo de dos electrodos y se colocan en los músculos antagonistas, en el sentido de las fibras musculares, para captar la onda de despolarización que forma la corriente eléctrica mediante el sistema de electromiografía MyoBoy de Otto Bock©. El electrodo en contacto con los extensores de la muñeca debe corresponder a la abertura de la mano y a la supinación y el de los flexores para el cierre y la pronación. Para la confección y adaptación del encaje se precisaron 12 horas y el entrenamiento en terapia ocupacional fue de 12 sesiones, hasta conseguir la apertura y el cierre, así como la pronación y supinación de la mano.

 

El paciente utilizó la prótesis mioeléctrica durante 3 años pero no acudió a los controles habituales solicitando, posteriormente, un control médico por deterioro del encaje y por fallos en el sistema de apertura/cierre de la mano. En ese momento, se propuso realizar la adaptación del encaje y la adaptación del nuevo sistema de control Myo Plus©, que utiliza 8 electrodos de superficie, de manera que se pudiese realizar una captación de todo el perímetro del antebrazo, en lugar de los 2 puntos del sistema tradicional
Para la captación de las señales eléctricas se utilizó el brazalete Myo que identifica, de manera sencilla, los patrones de apertura, cierre y pronosupinación de la mano.

Esta información se traspasa a la mano mioeléctrica a través de una tablet. El proceso de captación de señales es muy rápido e intuitivo, y hace que el paciente pueda ejecutar esos movimientos con naturalidad, simplemente utilizando el miembro fantasma a tal efecto, en lugar de utilizar analíticamente 2 puntos en la musculatura extensora y flexora. Para la confección y adaptación del encaje se precisaron 12 horas y el entrenamiento de 1 sesión en terapia ocupacional, hasta conseguir la apertura y cierre, así como la pronación y supinación de la mano. Adicionalmente, el paciente fue capaz de realizar patrones más complejos, de pinza tridigital o de extensión del índice en 7 sesiones, que le permitieron escribir con un bolígrafo o teclear un ordenador.

Discusión

La mayoría de las amputaciones adquiridas en el miembro superior son de etiología traumática (80%) y se producen en varones jóvenes menores de 40 años, activos y, en un tercio de los casos, en el contexto de un accidente laboral, con afectación del miembro dominante en dos tercios de los casos (6). Otras etiologías son tumorales, vasculares, diabéticas, congénitas e infecciosas (2,7). Las amputaciones del miembro superior requieren un tratamiento consensuado, con participación de un cirujano, médico rehabilitador, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psicólogo y un técnico protésico. El inicio del tratamiento debe ser precoz, entre los primeros 10-30 días, y debe realizarse en un servicio de rehabilitación que disponga de fisioterapia y terapia ocupacional.  

Actualmente, los tipos de prótesis disponibles para las amputaciones transradiales son las cosméticas o estéticas, las activadas mediante dispositivos mecánicos y las mioeléctricas. Estas últimas son las que nos ofrecen una mayor funcionalidad, pero son las más caras, y funcionan mediante la contracción muscular (3). Esta contracción de un grupo muscular va a provocar, en la superficie de la piel, una diferencia de potencial que va a ser captada por los electrodos. La señal eléctrica, de muy bajo voltaje (alrededor de 20 microvoltios), se amplifica en el electrodo para que no se altere por el ambiente. Posteriormente, la señal, ya con un voltaje entre 0,6 y 1,2 voltios, discurre hasta la base de la mano terminal, donde la corriente eléctrica se convierte en información de control para provocar un movimiento. Dependiendo del potencial del paciente, se puede conservar la proporcionalidad en el movimiento, es decir; controlar la velocidad en la ejecución de los movimientos y en la fuerza de prensión. En este caso, la rehabilitación puede ser más exigente, porque el nivel de dominio que debe alcanzarse es mucho mayor (2,3).

El uso regular de la prótesis puede prevenir las molestias por trauma acumulativo en la extremidad lateral sana, así como el dolor de espalda y de columna cervical relacionado con estrategias compensatorias deficientes, problemas comunes de los amputados de las extremidades superiores (8). El uso de la prótesis también se asocia a un mejor rendimiento en higiene, aseo y vestido (9). El 60 % de los pacientes utiliza la prótesis regularmente, con un uso igual o mayor a 8 horas al día en el 52% de los pacientes (10), el 25 % la utiliza de forma permanente y el 25 % restante la abandona (1,10). Existe una proporción de rechazo similar en hombres (39 %) y en mujeres (35 %), y sin relación con la edad en el momento de la amputación. Las razones invocadas para el abandono son múltiples: ningún beneficio, peso o la incomodidad del encaje (1). Existe una mayor frecuencia de uso en la amputación a nivel del antebrazo (94 %), en contraste con el 43 % cuando es a nivel de brazo. (3,4).

Otra causa que facilita la falta de uso de las prótesis es la dificultad para su ejecución. Con los sistemas tradicionales que se utilizan para el control de las prótesis mioeléctricas, con un máximo de 2 electrodos, el paciente debe controlar todos los movimientos mediante la contracción de los grupos musculares flexores y extensores, necesitando también de la cocontracción para ejecutar alguna función adicional. Este sistema es complejo y precisa de un entrenamiento minucioso en rehabilitación, y algunos pacientes puede que no adquieran nunca toda la destreza necesaria. La aparición del sistema Myo Plus© facilita enormemente el control de las prótesis mioeléctrica ya que, al ampliar hasta 8 el número de electrodos y utilizar el miembro fantasma del paciente en la captación de los principales patrones de uso, simplifica el control protésico. Un ejemplo de esto es la disminución en el número de sesiones que el paciente necesitó para conseguir los patrones de cierre, apertura y pronosupinación, comparando el sistema tradicional con el sistema Myo Plus© que, además, provoca un menor tiempo de rehabilitación, evitando costes y desplazamientos innecesarios. Todo ello sin incrementar el tiempo de fabricación del encaje. Además, el paciente pudo incrementar, de manera rápida, el número de patrones que la mano puede conseguir, lo que le facilitó la realización de tareas como la escritura y el uso del ordenador, y posteriormente la vuelta a su trabajo habitual como ingeniero.

Conclusiones

La mayor funcionalidad en las amputaciones transradiales se obtienen con las prótesis mioeléctricas, pero el manejo es complicado y se necesitan muchas sesiones para poder controlar las funciones básicas. Con el sistema Myo Plus© de control protésico, con 8 electrodos, los pacientes pueden conseguir una mayor funcionalidad en un menor tiempo por su simplicidad de uso, permitiendo al paciente realizar mayor número de patrones en un menor número de sesiones. En el caso clínico presentado, el paciente fue capaz de realizar en una sola sesión el control de apertura, cierre y prono supinación de la mano, pudiendo llegar a escribir o utilizar el ordenador en la séptima sesión.

 

Autores: L. Guirao Cano ∗, B. Samitier Pastor, P. Peret Hernández, Á. Díaz Vela y P. Monné Cuevas. Servicio de Rehabilitación del Hospital Asepeyo de Sant Cugat

 

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Última modificación:10 noviembre, 2020