Síndrome del músculo piramidal

El síndrome piramidal (SP) es una neuropatía por compresión del nervio ciático por hipertrofia o contractura del músculo en su salida de la pelvis al pasar entre el músculo piramidal y el músculo gémino superior (ambos  forman parte del grupo  de los músculos pelvitrocantéricos).

En los últimos años, este síndrome formaría parte del llamado síndrome del glúteo profundo por su localización y formaría parte de la patología extraarticular de la cadera.  Tiene una baja prevalencia. Los casos de SP entre los pacientes diagnosticados de dolor lumbar  oscilan  entre el 5% y el 36%. Es más frecuente en mujeres, en una proporción de 6:1. El grupo de edad más comúnmente afectado es entre la cuarta y quinta década de la vida.

El músculo piramidal se origina en la superficie anterior del hueso sacro entre S2 y S4, sale de la pelvis por la escotadura ciática, discurre hacia abajo por la zona glútea y se inserta mediante un tendón largo en el borde superior del trocánter mayor  del fémur.

El músculo piramidal  es el principal rotador externo cuando la cadera está en posición neutra o en extensión y actúa como abductor cuando la cadera se encuentra en flexión, proporciona estabilidad durante la marcha y la bipedestación.

Etiología

La causa más frecuente son los traumatismos de repetición, el sobreuso, los espasmos musculares o la inflamación de tejidos blandos que provoquen una compresión del nervio ciático.

También los microtraumatismos que se manifiestan en actividades al permanecer sentados en superficies duras durante largos periodos y en prácticas deportivas (corredores, jugadores de tenis y ciclistas) o en  profesionales que caminan largas distancias, conductores profesiones, etc.

Las alteraciones biomecánicas como la hiperlordosis lumbar, dismetrías de extremidades inferiores, rodillas en valgo, etc.

Diagnóstico

Se basa en los síntomas  del paciente y el examen físico, que buscará provocar dolor en el músculo piramidal y la exclusión de otras causas de dolor ciático.

El síntoma más frecuente es el dolor  en la zona central de la nalga  y que se irradia hacia la zona posterior del muslo pudiendo alcanzar la rodilla. Pero, difícilmente, llegará a pie. Puede acompañarse de disestesias y dificultad para la marcha. Dolor que fluctúa a lo largo del día, que empeora con el esfuerzo y la sedestación. Incapacidad para estar sentado durante 30.’

El examen físico debe incluir la exploración de cadera, columna lumbar, de las extremidades, y  de una serie de test clínicos que son:

• Test FAIR: paciente en decúbito supino en flexión de cadera a 90º, adducción y rotación interna, desencadena dolor en la nalga.

• Test Pace: con el paciente sentado, se hace una abducción y rotación externa contra resistencia, aparece dolor y debilidad en la nalga.

• Test Beatyy: paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, en flexión de cadera y se realiza una abducción del muslo manteniendo la posición unos segundos. La prueba será positiva si se reproduce el dolor en nalga.

• Maniobra de Freiberg: en decúbito supino con flexión 30º de cadera y en extensión de la rodilla se realiza una aducción. La maniobra es positiva si aparece dolor en la nalga.

• Maniobra de HCLK: (Heel contra lateral knee) en decúbito supino se coloca el tobillo del lado doloroso sobre la rodilla contralateral con la cadera del lado afectado en rotación externa y flexión . La maniobra produce dolor en la nalga.

• Maniobra de Mirkin: el paciente debe estar en bipedestación, manteniendo las rodillas rectas e inclinándose lentamente hacia el suelo, presionando la nalga donde el nervio ciático cruza el músculo piramidal y desencadena dolor.

La fuerza, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos están conservados.

Se dispone de un sistema de puntuación basado en un estudio de casos y controles que aporta criterios para el diagnóstico de SP (Michel F (b), 2013).

• Dolor uni o bilateral del glúteo con oscilaciones durante el día
• Ausencia de dolor lumbar
• No dolor a la palpación de columna
• Lassegue negativo
• Dolor con sedestación prolongada
• Dolor ciático con fluctuaciones y períodos sin dolor a lo largo del día
• Dolor en nalga (MP) con maniobras de estiramiento del mismo (FAIR, Freiberg y HCLK)
• Dolor en nalga (MP) con contracción resistida (Beatty)
• Dolor con palpación de MP
• Dolor en área ciática con maniobras de extensión durante unos segundos
• Dolor en área ciática al mantener maniobras de estiramiento durante unos segundos
• Dolor en área ciática al mantener maniobras de contracción resistida durante unos segundos
• Ausencia de dolor perineal

Cada ítem está valorado con 1 punto con una puntuación máxima de 12 puntos.

• SP probable si >8
• SP improbable entre 6 y 8
• NO se considera SP si <6

Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen son útiles para  descartar otras afecciones con clínica similar (radiología, RMN, EMG y ecografía).

RMN de alta resolución permite ver los cambios en el músculo y el nervio ciático y es de utilidad para el diagnóstico diferencial con otras causas de compromiso  radicular.

Ecografía: nos permite realizar test o infiltraciones diagnósticas o terapéuticas.

Electromiografia dinámica o funcional: se trata de tensar el músculo mientras se realizar el test de FAIR. Se considera un criterio diagnóstico y una prueba fiable.

Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen son útiles para  descartar otras afecciones con clínica similar (radiología, RMN, EMG y ecografía).

RMN de alta resolución permite ver los cambios en el músculo y el nervio ciático y es de utilidad para el diagnóstico diferencial con otras causas de compromiso  radicular.

Ecografía: nos permite realizar test o infiltraciones diagnósticas o terapéuticas.

Electromiografia dinámica o funcional: se trata de tensar el músculo mientras se realizar el test de FAIR. Se considera un criterio diagnóstico y una prueba fiable.

Tratamiento

• Tratamiento farmacológico
  • Antiinflamatorio
  • Relajante muscular
• Fisioterapia
  • Ejercicios de estiramiento
  • Automasaje
  • Ultrasonidos
  • Electroterapia TENS puede ayudar a reducir el espasmo y bloquear el dolor
  • Infiltraciones ecoguiadas de corticoides y anestésico
  • Infiltraciones de toxina botulínica

Cirugía reservada para casos refractarios a otros tratamientos. Consiste en la tenotomía del músculo y la liberación del nervio por endoscópica o ecografía guiada.

Bibliografía

• Ruiz Jl, Alfonso I, Villalón J. Síndrome  del músculo piramidal. Diagnóstico y tratamiento. Presentación de 14 casos. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2008; 52:359-65
• www.elfisioterapeuta.net. Revisión bibliográfica del síndrome piramidal.
• www.fisterra.com. Guia clínica del síndrome piramidal. Fecha última revisión 11-02-2015.