Nunca se da tanto como cuando se tiende la mano, y las nuestras siempre están a disposición de todo aquel paciente que la necesite.
La mano catastrófica es aquella que ha sufrido una lesión compleja con pérdida de tejido y deterioro funcional importante. Toda mano catastrófica supone un reto en su tratamiento. La buena praxis comprende un abordaje multidisciplinar. A continuación, presentamos un caso clínico representativo de este tipo de lesiones en el ámbito laboral.
Se trata de un paciente joven, de 24 años de edad, conductor de camiones y por tanto, con una alta demanda funcional en sus manos.
En el año 2006 sufre un grave accidente de tráfico, que supone un accidente laboral y es atendido en Servicio de Urgencias de nuestro centro.
La prioridad, en un primer momento, es el estado vital del paciente. Alcanzada la estabilidad clínica, podemos apreciar una importantísima lesión de todo el antebrazo, muñeca y mano izquierdos.
Hay exposición de la musculatura flexora en el antebrazo y la muñeca, así como exposición de toda la musculatura tenar en mano. La afectación vasculonerviosa es manifiesta a nivel del pulgar.
Se ven afectados los músculos y tendones radiales, palmar mayor y menor, cubital anterior y posterior, los tendones extensores y el abductor del pulgar, extensores y flexores de quinto dedo. Afectación parcial de arteria radial y cubital, nervio cubital y rama sensitiva del nervio radial. Sorprendentemente, el nervio mediano conserva su integridad.
Tras realizar un estudio radiológico se aprecia una fractura de tercio medio proximal de radio con una amputación subtotal del pulgar, ya que hay una desarticulación de la articulación trapecio-metacarpiana y de la articulación metacarpo-falángica.
La intervención quirúrgica de urgencias supone la reducción y osteosíntesis de la fractura de radio, con placa y tornillos. Se reimplanta el pulgar, fijando su eje óseo con agujas tipo Kirschner. Las imágenes del postoperatorio inmediato sugieren buena evolución.
Sin embargo, a los 8 días de la lesión, fue necesaria la amputación del pulgar reimplantado, por lesión vasculo-nerviosa y necrosis muscular. Fue necesaria una nueva intervención quirúrgica para desbridamiento amplio y limpieza. Se optó por un cierre cutáneo diferido, comenzando con sistema vassel–loop, con cierre en cremallera.
Habiendo conseguido un buen tejido de granulación, fue posible llevar a cabo la cobertura cutánea con injerto laminar, a los 45 días después de la lesión.
A partir de aquí, queda aún un largo camino por recorrer. Hemos conseguido un buen lecho de partes blandas, ahora debemos luchar por la función de la mano. Para conseguir una pinza útil, optamos por la transposición del segundo dedo al primero. En este momento, la cobertura cutánea sólo presentaba sufrimiento superficial. No bastaba con haber conseguido un buen eje óseo y fueron necesarias tenolisis y tenorrafias de flexores y extensores de los dedos cuarto y quinto.
La fractura de radio, por su parte, evolucionó hacia la pseudoartrosis. Fue necesaria la cirugía para limpieza y cruentación del foco de pseudoartrosis, aporte de injerto óseo autólogo, obtenido de cresta ilíaca contralateral, premoldeado y nueva síntesis con placa y tornillos.
En las imágenes presentadas se observa el resultado anatómico conseguido. Las primeras radiografías corresponden al reimplante del pulgar, en el momento de la lesión y se comparan con las radiografías tras la transposición del segundo dedo al pulgar.
El resultado funcional es enormemente satisfactorio para todo nuestro equipo. Mantiene buena flexo-extensión de dedos, de muñeca y prono-supinación. Todo ello, sin dolor. Consigue buena habilidad y fuerza manuales.
Un año y medio después de la lesión, el paciente es dado de alta con secuelas.
