Manejo del dolor

La IASP (International Association for de Study of the Pain) define el dolor como una «Experiencia sensorial y emocional desagradable  asociada a un daño orgánico real o potencial”. El dolor es subjetivo, por lo tanto deberá ser contemplado desde el mecanismo neurofisiológico y desde la dimensión psíquica e interpretación personal.

Fisiopatología

Cualquier estímulo doloroso podría activar los receptores del dolor periféricos situados a distancia del cerebro (nociceptores). Estos estímulos llegarían a la médula espinal (neuronas aferentes) y, desde allí, este impulso doloroso es transportado a nuestro cerebro donde se produciría la sensación dolorosa. Todas estas vías contribuyen a modular y crear nuestra sensación dolorosa.

Tipos de dolor

Se puede clasificar según su duración en agudo (menos de 1 mes) o crónico (más de 3 meses). Según su origen, el dolor puede ser:

Somático: Es un dolor bien localizado por el paciente y se describe como de inicio agudo. Su origen está en la activación de los receptores del dolor en la piel, tejido subcutáneo, músculos y huesos. Suele tener una adecuada respuesta a los analgésicos habituales.

Visceral: Es un dolor tipo cólico y aumenta con la palpación de la zona dolorosa. El origen está en la distensión de las capas que rodean un órgano tipo víscera, como el intestino o el riñón.

Neuropático: Se describe como quemazón, ardor, o punzante. El origen está en una lesión en el sistema nervioso. Puede llegar a ser muy molesto y de elevada intensidad.

Medición del dolor

El dolor es subjetivo, pero existen escalas que permiten medirlo y valorar la respuesta al tratamiento. Estas escalas deben formar parte de la trayectoria clínica de cada paciente y deben ser simples y fáciles de reproducir.

Una de las más es la EVA o escala visual analógica. 0 representaría una situación sin dolor y 10 un dolor insoportable. Otra escala es la verbal numérica (EVN). El paciente ha de asignar una puntuación a su dolor, de 0 a 10 (0 = no dolor y 10= máximo dolor imaginable).

Otras escalas se basan en categorizar la sensación de dolor como la Escala categórica. Se establecen 5 categorías, la más aceptada en nuestros centros es: dolor nulo, leve, moderado, intenso e insoportable.

En niños es útil la Escala de expresión facial (Wong). Se les presentan unas caras dibujadas con diferentes expresiones, desde la alegría hasta el llanto. A cada una se le asigna una puntuación.

Es bastante frecuente el combinar distintos tipos de escalas, en especial las numéricas con las categóricas, para hacer que el equilibrio entre sensibilidad y facilidad de uso sea mayor. La EVA y la EVN tienen buena correlación, pero la categórica no es intercambiable con las otras.

Tratamiento

Según intensidad y tipo de dolor (nociceptivo, neuropático o mixto; agudo o crónico) se establece un plan o estrategia terapéutica individualizado para cada paciente. En cada visita con el paciente es conveniente valorar la respuesta previa a las diversas estrategias de tratamiento, teniendo en cuenta cada uno de los tiempos de actuación de cada fármaco. No es lo mismo tratar el dolor con un fármaco por vía oral, que parenteral, que, con liberación retardada, que con parches transdérmicos, etc.

El tratamiento debe iniciarse con analgésicos, eligiendo el más simple, a las dosis más ajustadas posibles al paciente. Normalmente se inicia por vía oral al ser la más recomendable, aunque pueden considerarse otras vías en situaciones especiales. La vía intravenosa es la de elección después de una cirugía, por ejemplo. La vía intramuscular es dolorosa al aplicarla y se considera que su absorción es más difícil de conocer. La vía transdérmica y la subcutánea son opciones cuando no es posible la vía oral.

Se ha recomendado desde la OMS el tratamiento escalonado, siguiendo unas indicaciones según la intensidad de dolor. En el primer escalón se recomiendan para un dolor leve los analgésicos no opioides (paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)). En el segundo escalón para el dolor moderado se suele asociar un opioide de acción débil (tramadol o codeína). En los casos de dolor intenso o tercer escalón, asociaremos un opioide fuerte y retiraremos el débil. En cada uno de estos escalones se pueden asociar coadyuvantes, fundamentalmente en casos de dolor neuropático. En caso de falta de respuesta a estos fármacos básicos, se aconseja consultar a un experto en dolor.

Debe intentarse mantener unos niveles de analgesia lo más estables posibles. A esto se asocian y pautas de rescate en caso de crisis de dolor irruptivo o incidental con fármacos de acción más rápida, corrigiendo estas crisis dolorosas con efectividad en la mayoría de los casos. Existen vías muy especiales para tratar el dolor como la espinal, las bombas de perfusión continua, la analgesia controlada por el paciente (PCA) y/o bloqueos nerviosos reservados para casos muy especiales.

Para el tratamiento del dolor deben conocerse las situaciones individuales de cada paciente y el potencial de toxicidad de los diferentes analgésicos que se van a usar. Los factores para tener presente son la edad, alergias, presencia de insuficiencia renal, enfermedad ulcerosa o hemorragia digestiva previa, HTA, enfermedad cardiovascular, trombocitopenia y otros para adaptarlos a cada situación concreta.