Manejo del dolor

La IASP (International Association for de Study of the Pain) define el dolor como una «Experiencia sensorial y emocional desagradable  asociada a un daño orgánico real o potencial”. El dolor es subjetivo, por lo tanto deberá ser contemplado desde el mecanismo neurofisiológico y desde la dimensión psíquica e interpretación personal.

Fisiopatología

El estímulo doloroso tisular activa los nociceptores periféricos, que  llegan a la médula espinal por las vías de neuronas aferentes 1ª y 2ª, vías espinotalámica y espinoreticular, permitiendo de esta manera que en el cerebro se perciba  la experiencia del dolor.

Clasificación del dolor

Según su evolución en el tiempo  

Según mecanismo etiopatogénico

• Nociceptivo: Responde a un estímulo nocivo, generalmente con una buena correlación entre la intensidad del estímulo y la percepción del dolor. Puede ser: 

• • Somático: Bien localizado, constante en tiempo, aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo. Buena respuesta a AINE
  • Visceral en estructuras profundas.
• Neuropático: Resulta del daño de un nervio o de otra parte del sistema nervioso central y puede llegar a ser independiente de la causa que lo originó. Puede persistir tras cesar la causa principal. Mala respuesta a los AINE.  Necesario el tratamiento con fármacos coadyuvantes.
  • Alodinia e hiperalgesia. Lancinante, urente.

     

• Psicógeno: No coincide con la distribución anatómica. Siempre hay que descartar organicidad.
  • Neurosis obsesiva. Depresión psicógena. 

Según pronóstico vital

• Benigno
• Maligno

Evaluación del dolor

Si bien no existe ningún sistema objetivo capaz de cuantificar el dolor, sí disponemos de escalas  de valoración de la intensidad del mismo.

Escalas unidimensionales  (subjetivas):

Se debe valorar el dolor en reposo y en movimiento (dinámico). Este último se correlaciona con la repercusión funcional del paciente.

Dolor leve <3
Dolor moderado 4-6
Dolor severo >7

Tratamiento

El objetivo es garantizar una analgesia óptima, basada en una analgesia multimodal.

Analgesia multimodal: Combinación de fármacos con diferente mecanismo de acción, que asociados con medidas no farmacológicas ayudan al control del Dolor

La propuesta terapéutica debería conseguir un control analgésico (EVA < 3) aportando el mayor bienestar para el paciente, con los mínimos efectos adversos. Creemos oportuno realizar la siguiente apreciación:  

“Explicar al paciente que buscar la ausencia de dolor, puede aumentar los posibles efectos adversos e ir en contra de su recuperación.”

Recomendaciones “Sedar 2023”

Objetivos de una analgesia óptima:

• Optimizar el confort de paciente.
• Acelerar la recuperación funcional.
• Minimizar los efectos secundarios derivados del tratamiento farmacológico.
  

Tratamiento no farmacológico

• Inicio precoz de la deambulación
• Inicio precoz de la fisioterapia/terapia ocupacional
• Educación sobre los riesgos de no movilizar la extremidad. (Rigidez, retracción, capsulitis)
• Psicología: En pacientes con catastrofismo, kinesofobia, trastorno de estrés postraumático

Tratamiento farmacológico

El esquema de tratamiento farmacológico más conocido es el denominado “Escalera Analgésica de la OMS”:

1º Escalón: dolor leve. Intensidad EVA < 3  Paracetamol,  Metamizol,  AINE.  

No generan  tolerancia, buen efecto sinérgico con opioides. 

• Paracetamol (1 g cada 6-8 horas hasta un máximo de 4 g al día). Es el analgésico más adecuado por su inocuidad.  Disminuir dosis en pacientes con hepatopatías.  
• Metamizol (525 mg cada 6-12 horas), indicados en dolor agudo (durante 1 semana) Dosis máxima 3-4 g/día. En tratamiento prolongado realizar controles hematológicos periódicos, con fórmula leucocitaria (riesgo de agranulocitosis). Evitar en población natural del Norte de Europa.

Si se asocia inflamación disponemos de: 

• AINE no selectivos
  • Ibuprofeno: 400 mg cada 8 horas. Dosis máxima 1.2 g/día. 
  • Diclofenaco: 50 mg cada 8 horas.
  • Naproxeno: 500 mg cada 12 horas (Precaución en HTA o enfermedad cardiovascular). 
• AINE centrales
  •  Dexketoprofeno: 25 mg cada 8 horas. (entre 7 y 10 días como máximo).
• AINE selectivos COX-2: RAM: >Efecto Protrombótico. Precaución en cardiópatas, Diabetes, HTA, Dislipidemia, fumadores.
  • Etoricoxib: 60-90 mg cada 24 horas
  • Celecoxib: 100-200mg cada 12 horas.

Todos estos fármacos tienen dosis techo. Incrementar la dosis no se traduce en un mayor efecto analgésico y, en cambio, sí puede aumentar los efectos secundarios.

2º Escalón: Dolor moderado. Intensidad EVA >3 y < 7.  Opioides menores o débiles.

También tienen techo terapéutico. Sus efectos secundarios más habituales son: náuseas, vómitos, estreñimiento y somnolencia. Iniciar con dosis bajas  y ascenso progresivo.

Fármacos con efecto sinérgico: 

• Pazital / Zaldiar (Tramadol + Paracetamol): 37,5 mg/ 325 mg, cada 8 horas. De elección en dolor moderado.
• Diliban (Tramadol + Paracetamol): 75 mg/ 650 mg cada 8 horas. Precaución en pacientes con alteración función hepática, tratamiento con IMAO, HTA, ICC.
• Enanplus (Tramadol + Dexketoprofeno): 75 mg/25 mg, cada 8 horas. Se debe utilizar la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo necesario para aliviar los síntomas. No uso crónico. Precaución en asmáticos, enfermedad ulcero péptica, HTA, ICC, alteración renal, enfermedad inflamatoria intestinal. No  pautar en alérgicos a AAS, tramadol u otro AINE.

Opioides débiles: Tramadol 50-100mg cada 6 horas. Codeína 30-60 mg cada 4-6 horas (menor efecto analgésico).

Opioides con efecto retard: 12 horas de duración entre dosis. Zytram 75 0 150 mg cada 12 horas.

3º Escalón: Dolor intenso. Eva > 7 Opioides mayores  

Potente acción analgésica, sin techo analgésico, mayor riesgo de dependencia y tolerancia en tratamiento crónico. Pueden presentar síndrome de abstinencia. 

Indicados cuando el dolor es > 7 y no es controlado con opioides menores. 

Los fármacos del 2º y 3º escalón pueden asociarse a los del primero en determinadas situaciones. 

Opioides mayores (Morfina, Fentanilo, Tapentadol, Oxicodona). 

En nuestro medio, su indicación precisa de valoración por la Unidad del Dolor. 

Siempre se debe valorar el riesgo adictivo del paciente y tener en cuenta la firma de contrato de uso responsable del tratamiento crónico. 

Fármacos coadyudantes

Son fármacos indispensables en la analgesia multimodal. Siempre hay que iniciar con dosis bajas y posterior ascenso progresivo, si se precisa. No retiro abrupto. Descenso Progresivo.

Pueden estar indicados en cualquier escalón según la situación clínica y la causa específica del dolor. 

• Glucocorticoides: Efecto antiinflamatorio y anti hiperalgésico.
  • Dexametasona  4 mg al día. 
  • Metilprednisolona 15 mg/12 horas  
• Gabapentinoides: Son de elección en el dolor neuropático. Disminuye el riesgo de sensibilización central.
  • Gabapentina: Iniciar dosis bajas, dosis ideal  300- 600 mg/ 8 horas. Dosis máxima 2700 mg día
  • Pregabalina: 25 mg/12 horas ( dosis inicial) incrementar a los 5-7 días hasta llegar a 75 mg cada 12 horas. Precaución en antecedente de enfermedad cardiaca.
• Antidepresivos tricíclicos: Valorar previamente contraindicaciones para su uso (IAM reciente, bloqueos cardiacos, insuficiencia arterial coronaria, uso concomitante con IMAO, hepatopatía grave). 
  •  Amitriptilina: Dosis inicial 10mg noche.
• Inhibidor dual y selectivo de la recaptación de serotonina (5HT) y noradrenalina. Dosis matutina.
  • Duloxetina:  Dosis inicial 30 mg al día en la mañana.  En dolor neuropático y dolor lumbar crónico
• Ansiolíticos: En uso crónico valorar riesgo adictivo. Clonazepam dosis 0.5 mg noche.
• Capsaicina 8%: Uso exclusivo hospitalario 
• Dimetil sulfóxido crema al 50% 3-4 veces al día (fórmula magistral)

Conclusiones