Se define la rizartrosis como una alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana, caracterizada por abrasión, deterioro progresivo de las superficies articulares y neoformación ósea en dicha articulación , a modo de osteofitos.
La importancia de esta patología radica en el déficit funcional que ocasiona y en su elevada frecuencia. El pulgar asume el 40% de la función de la mano, y la articulación trapeciometacarpiana es la más importante de su complejo osteoarticular. La biomecánica del complejo articular permite la formación de pinza entre el pulgar y los dedos largos y la realización de una empuñadura potente. Vemos, pues, que la importancia funcional de esta articulación explica el hecho de que cualquier proceso patológico que la altere pueda ser causa de incapacidad sociolaboral de carácter crónico y tener una importante repercusión en las actividades de la vida cotidiana.
La rizartrosis es un proceso que afecta fundamentalmente a mujeres post-menopáusicas
Por otro lado, la articulación trapecio-metacarpiana es una de las localizaciones más comunes de artrosis en mujeres post-menopáusicas, cifrándose la prevalencia radiológica de rizartrosis en este grupo de población, de edad media de 64 años, en el 33%. De este 33%, sólo un tercio presenta un cuadro doloroso en la base del pulgar. En lo que se refiere a incidencia en varones, la rizartrosis es un cuadro menos frecuente (proporción hombres – mujeres de 1:10), que se suele diagnosticar en edades en torno a los 50 años. Así, pues, la rizartrosis es un proceso que afecta fundamentalmente a mujeres post-menopáusicas, y es considerada actualmente como la artrosis del miembro superior que mayor número de procesos quirúrgicos origina.
La situación de degeneración articular, mantenida en el tiempo produce una flexión del metacarpiano que obliga a hiperextender la primera falange y una flexión de la segunda falange, por lo que se establece deformidad en Z o en M del pulgar. Esto incrementa el problema, trasladando la deformidad al resto de las articulaciones y dificultando la solución.
La articulación trapecio-metacarpiana forma en el pulgar un complejo osteoarticular cuya fisiología y patrón biomecánico hay que conocer para valorar la artrodesis de dicha articulación. La artrodesis supone la desaparición de las superficies articulares entre el trapecio y el primer metacarpiano, mediante la fusión ósea de los mismos.
La columna osteoarticular proporciona una gran flexibilidad funcional al pulgar, a expensas de la articulación escafo-trapezoidea, trapecio-metacarpiana, metacarpo-falángica e interfalángica. Se mantiene un movimiento de flexo-extensión de 50º a 70º y un movimiento que podemos denominar de antero-oposición de 40º a 60º.
La columna osteoarticular permite una rotación del eje, que comienza en la trapecio-metacarpiana y a la que acompañan metacarpo-falángica e interfalángica. Además, la articulación trapecio-metacarpiana permite rotación sobre su eje longitudinal y giro sobre sus ejes transversales.
En cuanto al movimiento de oposición del pulgar, la anteposición corre a cargo de la trapeciometacarpiana y de la metacarpo-falángica, mientras que la flexión se consigue con estas dos además de la interfalángica. La denominada pronación implica a la articulación trapeciometacarpiana,; aproximadamente 24º corresponden a la metacarpofalángica y 7º a la interfalángica.
Con este recuerdo biomecánico, podemos decir que la fijación de la articulación trapecio-metacarpiana permite una oposición correcta, pues la limitación que puede producirse es totalmente compensable con el resto de articulaciones que constituyen el pulgar, siempre y cuando la artrodesis se lleve a cabo en 30º-40º de abducción, 30º de anteoposición del 1º metacarpiano con respecto al 2º metacarpiano.
Si queremos llevar a cabo una clasificación sencilla de la rizartrosis, podemos dividirla en 4 tipos, de menor a mayor afectación articular:
- Tipo I: Sinovitis persistente mínima artrosis e inestabilidad articular.
- Tipo II: Pinzamiento articular leve a moderado con osteofito intermetacarpiano, sin inestabilidad ni crepitación.
- Tipo III: Esclerosis subcondral con marcado osteofito y pinzamiento articular o inestabilidad severa e importante crepitación.
- Tipo IV : Tipo III más intenso, asociado a artrosis de otras articulaciones de la columna del pulgar.
Las principales indicaciones para llevar a cabo una artrodesis trapecio-metacarpiana, son la degeneración articular u osteoartrosis, pacientes con patrón de hiperlaxitud articular en los que se producen subluxaciones y luxaciones crónicas, y degeneración articular secundaria a fracturas de la base del 1º metacarpiano o del trapecio. También enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide.
En esta ocasión procedemos a la descripción, de manera retrospectiva, de aquellos pacientes diagnosticados de rizartrosis, en los que se llevó a cabo una artrodesis trapeciometacarpiana, en el período de tiempo comprendido entre Enero de 2003 y Septiembre de 2008. Nuestro cuaderno de recogida de datos contempla, para cada paciente sus datos personales, tipo de actividad laboral, métodos diagnósticos, técnica quirúrgica, evolución y resultados.
Tengamos en cuenta que sólo presentamos la descripción de los primeros datos recogidos. El estudio clínico contempla, prolongar el seguimiento también durante el año 2009.
Para el período de tiempo en revisión, 251 pacientes fueron diagnosticados de rizartrosis y se llevaron a cabo 280 artrodesis trapeciometacarpianas, ya que en 29 casos fue de manera bilateral. La edad media fue de 53,42 años, con un seguimiento medio de 3,61 años; en la muestra analizada, 179 casos fueron mujeres y 72 fueron hombres.
En cuanto a la actividad laboral se refiere, 153 presentaban alta demanda funcional y 98 baja demananda funcional.
En relación a la etiología, 197 casos fueron de origen degenerativo, 73 casos fueron rizartrosis secundarias a patrones de luxaciones crónicas y sólo 10 casos, de carácter post-traumático.
En todos los pacientes se llevaron a cabo los mismos métodos diagnósticos: radiografía antero-posterior y lateral de ambas manos comparativas, y exploración clínica con dolor, deformidad e inflamación en la base del pulgar, con irradiación a todo el eje del 1º dedo y a la palma de la mano; pérdida de fuerza y limitación de la movilidad.
Técnica quirúrgica empleada para la artrodesis trapecio-metacarpiana: Usamos injerto óseo autólogo de cresta ilíaca contralateral y osteosíntesis con dos agujas tipo kirschner cruzadas. Resulta muy importante identificar y preservar la rama sensitiva del nervio radial. Se lleva a cabo disección por planos, apertura de cápsula articular, artrotomía con limpieza de ambas superficies articulares, del trapecio y del metacarpiano. Se labra nicho donde posteriormente insertaremos el injerto óseo.
La reducción y fijación se lleva a cabo con dos agujas tipo kirschner, bajo control fluoroscópico en la siguiente posición: 30-40º de abducción, 30º de antero-oposición del 1º metacarpiano con respecto al 2º metacarpiano.Luego, inmovilización con férula de escayola.
En todos los pacientes se emplea el mismo protocolo postoperatorio: A la primera semana se lleva a cabo la primera cura post-quirúrgica y se coloca nuevamente férula de inmovilización. En la segunda cura, a los 10-15 días postoperatorios, se procede a la retirada de puntos y se coloca el yeso definitivo que habrá de mantener hasta que el control radiológico garantice la consolidación ósea. Esto suele ocurrir de media entre 50-70 días, según el caso. Transcurrido dicho tiempo se procede a la retirada de agujas. En algunas ocasiones, y para asegurar el proceso de consolidación, tras retirar las agujas se deja una férula de escayola de 10 -20 días para posteriormente comenzar con movilizaciones progresivas y tratamiento rehabilitador. Cuando se cumplen 10-15 sesiones, se lleva a cabo un control RX y la primera valoración funcional. Se repiten revisiones al mes y medio, cuatro a seis meses y al año, con nueva valoración funcional en cada una de ellas. En nuestros casos, y con una media de 67,4 días de evolución, en 197 casos el control RX fue satisfactorio y permitió la retirada de la inmovilización y las agujas tipo kirschner. En 83 casos, se prolongó la inmovilización con férula de 10 a 20 días.
La valoración funcional a los 6 meses de la cirugía corre a cargo de la función de la articulación interfalángica, tanto en flexión, extensión activas y pronación. El 100% de nuestra muestra conservan completo movimiento de articulación interfalángica de pulgar tras la cirugía. Valoramos la función de la articulación metacarpo-falángica que permite una flexión de 60 a 70º, una supinación entre 5 y7º y una pronación de 20º.
271 presentan una movilidad completa a los 6 meses post-cirugía. 9 pacientes presentan una movilidad de 35 al 70% de la movilidad completa, pero en todos ellos la movilidad es completamente funcional.
En cuanto a las complicaciones podemos decir que no se registró ningún caso de pseudoartrosis, hubo 3 neuritis de la rama sensitiva del nervio radial que precisaron liberación quirúrgicas. En 27 casos se produjeron cicatrices hipertróficas y en 63 casos se desarrolló un proceso de algodistrofia que se resolvieron en su totalidad con tratamiento rehabilitador y aporte de calcio y calcitonina.
En cuanto a la satisfacción global de todos los pacientes es valorada como muy positiva++, refieren dolor leve residual muy tolerable, que les permite llevar a cabo su actividad habitual normalmente. Sólo se describen molestias cíclicas, por ejemplo,con el cambio de clima.
La artrodesis trapecio-metacarpiana para el tratamiento de la rizartrosis, logra eliminar el dolor, mantiene la movilidad funcional del pulgar, conserva fuerza y, por todo ello, está indicada en aquellos pacientes jóvenes con demanda funcional a largo plazo.
En nuestra experiencia podemos concluir que la artrodesis trapecio-metacarpiana es una técnica útil en el tratamiento de la rizartrosis. Los buenos resultados a medio y largo plazo, nos hacen considerarla como la técnica estándar en el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis, con afectación exclusiva de la articulación trapecio-metacarpiana.
Casos Clínicos:
Caso clínico 1: Mujer 51 años, dependienta de una tienda textil y con rizartrosis de mano derecha, en la que se llevó a cabo una artrodesis trapecio-metacarpiana.
Caso clínico 2 : Artrodesis trapeciometacarpiana bilateral.
