Se presenta una revisión acerca de la diferencia entre el/la simulador/a y el/la neurótico/a de renta para, con ello, intentar llegar a un mejor abordaje de estos pacientes.

Introducción

Son muchas las ocasiones en las recibimos en el Servicio de Rehabilitación pacientes cuyas quejas en referencia a su estado de salud tras un accidente no guardan correlación con los hallazgos físicos o nivel de malestar que nosotros concluimos tras nuestra entrevista y valoración, y son muchas las veces en las que agotamos las vías y recursos de tratamiento sin éxito.

En estas circunstancias, es inevitable preguntarse sí estarán fingiendo para poder comprender y mejorar el abordaje terapéutico con estos pacientes.

Los resultados estadísticos obtenidos por Roders Lloret, F. y colaboradores(1) confirman que “hay una incidencia de simulación del 28,6% en accidentes laborales, del 20% en accidentes de tráfico, 14,5% de las agresiones y un 5,9% en el resto de etiologías. Hay más incidencia en mujeres que en hombres, más en personas de edad media (de 50 a 59 años) que en jóvenes o ancianos, a mayor gravedad de lesiones mayor porcentaje de simuladores, a mayor periodo de incapacidad mayor es el porcentaje de simuladores y que son más los simuladores que curan con secuelas que los que curan sin ellas”(1) . Solamente por el 28,6% de simulación en los accidentes laborales, ya considero de suma importancia este tema.

El objetivo del presente artículo es intentar aclarar las diferencias que hay entre la simulación; “simular” (Del lat. simulāre). Representar algo, fingiendo o imitando lo que no es(2)” y la neurosis de renta; “En las neurosis de renta existen dos componentes: a) la neurosis (un trastorno mental) y b) la actitud de renta, expresión de reivindicación del sujeto y consecuencia de legislaciones que protegen y amparan las secuelas de los accidentes o de las enfermedades. La actitud de renta es la interpretación y la postura del sujeto ante una eventualidad que estima ha sido el origen de determinados síntomas y debe ser compensado(3)”.

Si partimos de la base de que cada una de ellas tiene un CIE diferente, Simulador/a; CIE 10 Consultas Z76.5 y Neurosis de renta; CIE 10 F68, queda claro que no es lo mismo, entonces ¿Por qué nos cuesta tanto identificarlos y con frecuencia nos empeñamos en tratarlos por igual?

La principal dificultad radica en el hecho de que cuando la condición de simulación o de neurosis de renta se desarrolla en un marco circunstancial especial, como ocurre en los accidentes laborales, hace que los dos tipos de pacientes compartan características similares, lo que nos conduce a confundirlos con facilidad. Estas características han sido recogidas a continuación:

  • Deseo de alcanzar la máxima indeminzación
  • Insatisfacción laboral
  • Exageración de los síntomas, no mejoría con el tratamiento
  • Búsqueda de pensión o incapacidad
  • Pendiente de juicio

Una de las características comunes más señalada en estos pacientes es la exageración de los síntomas y no mejoría con el tratamiento.

Llegados a este punto, es cuando debemos plantearnos si las manifestaciones simuladas lo son enteramente o por el contrario podrían tener una parte de motivación real.

La respuesta a esta cuestión radica en la intencionalidad y nivel de consciencia del individuo en sus actos representados, y constituye la clave para distinguir al paciente simulador del neurótico de renta.

Mientras que el simulador es una persona que consulta con actitud en todo momento voluntaria, deliberada y fraudulenta, es decir consciente, el neurótico de renta es una persona que ha hecho una elaboración psicológica de síntomas somáticos, es decir, tiene un deseo inconsciente de estar enfermo.

La observación de su comportamiento, por tanto, puede ayudarnos y servirnos de guía para entender que nos encontramos ante uno u otro tipo de paciente y consecuentemente nos permitirá actuar de la mejor manera posible a nivel profesional.

Dicho esto, ahora queda saber cuáles son las características que los diferencian, las cuales se pueden comprender mejor en el cuadro adjunto:

Simulador Neurosis de renta
En común
Deseo consciente de aparentar enfermedad Deseo inconsciente de estar enfermo
Falta de cooperación a la exploración y realización de pruebas Deseo de máxima indemnización Mecanismo adaptativo
Personalidad disocial. Bajo status ocupacional Transtorno de personalidad
Incapacidad para trabajar pero conservación de la capacidad para otras actividades deportivas o de ocio Insatisfacción laboral Hipersensibilidad subjetiva
Ausencias a tratamiento Querulante, quejicoso y exigente
Ausencias de angustia patológica Exageración de los síntomas Aparición de nuevas lesiones
Cuando no es observado realiza actividades para las que alega no estar capacitado Carece de mecanismos para suprimir los síntomas
No suelen copiar síntomas de otros pacientes Búsqueda de pensión o incapacidad Referencia frecuente al accidente en sueños, pensamientos o conversación
Pruebas clínicas negativa Búsqueda de segundas opiniones
Actitud cautelosa, mutismo, aparenta desconocimiento Pendiente de juicio Sentimiento y presencia de angustia
Respuestas incoherentes o evasivas Evasión de obligaciones o solución de problemas personales
Rechaza empleos para lo que no tendría que utilizar zonas afectadas Demandante de atención e información

Para Iruela, en el neurótico de renta, que denomina “simulador inconsciente”, “se encuentran tres elementos; lesiones mínimas, síntomas sobresimulados y neurosis de deseo de ser compensado 4.

Para el neurótico/a de renta su fin es la búsqueda de una compensación, ya sea económica o personal a lo ocurrido, por la mala relación laboral pasada o presente, bien por una mala atención prestada al inicio del proceso; también por la insatisfacción con el resultado del tratamiento e investigaciones realizadas o por la decepción con el grado de atención personal recibida en medios sanitarios. Es decir, cree justa esa compensación y la necesita para resarcirse de los problemas causados. Aunque en algunos casos parece existir una clara motivación derivada de la posibilidad de obtener indemnizaciones consecutivas a accidentes o lesiones, “el síndrome no remite necesariamente con rapidez cuando el litigio ha sido exitoso.(3)”

Es importante no confundir nunca a estos dos pacientes, ya que “de una simulación consciente inicialmente podría brotar una neurosis, frente a la cual el sujeto ya se encontrará desarmado, pues carece de elementos para suprimir los síntomas patológicos desencadenados(5)”,y viceversa, de una neurosis se podría llegar a una simulación por aumentar esa sensación de falta de atención o insatisfacción con el trato recibido, lo cual conllevaría un aumento sustancial de los días de tratamiento y los días de baja laboral, ya que este paciente sí conoce bien los síntomas porque los ha sufrido y podría describirlos. Por ello, lo más conveniente en estos pacientes sería dedicar diez minutos a explicarles cuál es su situación y hacerles saber nuestra intención de realizar todos los actos terapéuticos necesarios para su mejor recuperación. De lo contrario, mantendríamos ese estado de neurosis durante todo el proceso o incluso podríamos provocar un cambio a la simulación.

Consejos para el sanitario que se enfrenta a este tipo de “pacientes-problema” (3)

– Recordar que no es responsabilidad de un sanitario probar la simulación, sino ayudar al que sufre, diagnosticando y tratando de acuerdo con los estándares y procedimientos científicos, legales y profesionales aceptados. La simulación es un diagnóstico forense.

– Entrevistas cálidas y empáticas, evitando las complicaciones contratransferenciales (actitudes frías, distantes, sarcásticas, inculpatorias, confrontadoras, etc.). El médico y el personal sanitario deben conocer y «controlar» la rabia impotente que invariablemente aparece cuando un paciente frustra todos sus esfuerzos diagnósticos y terapéuticos. Esta rabia impotente no sólo la despiertan los simuladores, sino muchos pacientes neuróticos y algunos pacientes con personalidades narcisistas.

– Ahondar en la psicobiografía del enfermo para poder comprender la elaboración psicológica de sus síntomas.

– No es papel del sanitario castigar o disciplinar al paciente, sino comprender, ayudar y aconsejar en libertad.

– Explicar con tacto la atipicidad del diagnóstico, en caso de que la presente, con ejemplos claros.

– Derivar al paciente a psicoterapia lo antes posible para evitar el refuerzo de los síntomas y la regresión. La psicoterapia debe incluir la orientación a la reinserción laboral del paciente.

 

Conclusión

La distinción entre simulación (consciente) y la neurosis de renta (inconsciente), conseguiría un mejor manejo de ambos pacientes y una disminución de los días de baja. La demanda de atención e información, así como el sentimiento de injusticia deben de ser atendidos de la mejor forma posible, confundir a estos pacientes provoca el aumento tanto en días de tratamiento como en su demanda de atención. Es necesaria una formación para la detección y manejo de estos pacientes.

Creo que antes de opinar sobre la simulación de un paciente, deberíamos de asegurarnos de si lo es o no, y tanto si lo es como si no, tratarlo como mejor se demuestra que debe ser tratado.

Nota: Si el paciente es un simulador, no aceptará el tratamiento ni acudirá a psicoterapia, pero habrá aprendido que el personal sanitario que le atiende es una persona cálida, respetuosa y de fiar, a la que poder acudir cuando se encuentre verdaderamente enfermo. A su vez comprenderá, en la mayoría de lo casos, que su simulación ha llegado al final porque se han agotado las posibilidades.

 

Bibliografía

  1. Roders Lloret, F et al. Medicina Forense y el daño a las personas. Rev. Esp med. Legal. 1998 XXII (83): 32-37.
    Diccionario de la Real Academia Española.
  2. Revista Clínica de Medicina de Familia. Rev Clin Med Fam v.3 n.1 Albacete feb. 2010; 3 (1): 39-45 ¿Histeria, Simulación o Neurosis de Renta?. M. Prado Ordóñez Fernández. Disponible en URL: http://www.revclinmedfam.com/articulo.php?pagina=0&art=99
  3. Iruela LM. Neurosis postraumática. En valoración del daño corporal. Fundación MAPFRE. Madrid, 1996.
  4. Psiquiatría forense, sexología y praxis, año 12, vol 5, Nº 2, septiembre de 2006. La neurosis de renta. Navarro D.A.
  5. H. Cassem, N., et Col. Hospital General de Massachusetts. Psiquiatría de enlace en el Hospital General: Hospital General de Massachussets. Ediciones Dias de Santos, 1994.
  6. Araujo, J., Wainwright, E. La simulación. Análisis de una casuística. Rev. De Psiquiatría Forense Sexología y Praxis. Nº 4. Tema 3.
  7. Alejandro Navarro, D. La Neurosis de renta. Hospital Psicoasistencial Dr. José T. Broda.
  8. Inda Caro, M. et Col. La simulación de enfermedad física o trastorno mental. Papeles del Psicólogo, vol 26, num92. Sep- Dic, 2005, pp 99-108.
  9. González Ordi, H. et Col. Simulación del dolor en el contexto médico-legal. Clínica y Salud V.19 n.3 Madrid Dic-Ene 2008. Versión impresa ISSN 1130-5274. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-52742008000300008&script=sci_arttext

 

Autor: Pablo Guerreiro. Fisioterapeuta del centro asistencial de Móstoles.

Fuente: Portal Sanitario Asepeyo